Algunos preceptos utiles, que pueden servir de introduccion al estudio de la clinica, dados a los alumnos de la Escuela de Medicina de Monterey

Ü^OB PUEDEN SERVIR DE INTRODUCCION

AL ESTUDIO

DE LA-

CLINICA,

BADOS A LOS ALUMNOS DE LA ESCUELA MEDICINA DE MONTBEBY

POR

ELEUTBRIO GONZALEZ,

MREerOK DEL COLEGIO Y DEL HOSPITAL* CIVILES DE LA MISMA CIUDAD.

^ONTEREY..

WM^5 S

1 7e la palabra griega KLINE, que quiere decir cama, se formo el adjetivo grecolatino GLINICUS, que sigaifica lo que pertenece á Ja cama, la terminación femenina de e^ste adjetivo, €S decir, Clínica, hablando médicamente, ha venido á significar: aquella parte de la medicina que nos enseña á observar las enfermedades a la cabecera del enfermo.

Esta parte es la mas antigua del arte de curar, y ella ha sido la pro-

ductora de la ciencia. La observación' hizo conocer el curso y caracteres de las enfermedades, el modo de curarlas y la necesidad de no Hacerlo á ciegas; sino de valerse de cutantos recursos puede suministrar el raíciocinió. Ella es también la corona del arte- de curar/ Cuantos conocimientos adquiera el médico, por grandes y exquisitos que sean, le serán inútiles si nx> lléga á verse á la cabecera de un enfermo para observar sus males j deducir de esta qbseíwicion el remedio que necesita.

Cuando Hipócrates ha dicho, que para el ejercicio de la medicina se necesita ante todas cosas la disposición natural, ha querido decir, que el que no tuviere genio para acercarse á la cama de uai enfermo ni espíritu observador para fijar su con^ideíacion en los fenómenos morbosos y en los efectos de ios medicamentos jamás llagará á ser médico.

Todo el talento, todo el' genio y

■5-

tóda la grandeza del anciano de CossBe rebela en sns ad™irábíes libros de las epidemias, que nó son mas qtae observaciones- recogidas á la cabecera dé los enférmos, en las que * akímirá hasta Hoy la fidelidad de las díescripciones^ y el laconismo y senciIfez del estilo.

En estos preciomisimds libros nos ha dejado el padre de la medicina él ihejbr modelo ée las observáeionés clínicas.

Si rio hacemos W que él hizo, es dwir, dedicar toda su vida á la observación y consignar el resultado de esta én notas tan exactas como concisas, y tan claras como bien ordenadas, trabajamos en vano y jamás llegaremos á riiérecer el título de médicos, pt)r esto ha dieho con tanta razón Baglivio: medicina tota est in

OBSERVATIONIBUS.

Si la medicina está toda en las obseívaciones claro es qué sorá preciso pa- ^

ra ser médico ser eminentemente observador. En efecto la observación continua, que es la verdadera práctica del arte, es la que constituye al médico. Todos los conocimientos teóricos, sean cuales fueren, solo pueden servirle para guiarle en el ejercicio material de su profesión. Esto hizo decir á Celso, comparando el ejercicio del médico con el agricultor y «1 piloto:

NAM NE AGRICOLAM QüIDEM Al^JT GÜVEENATOREM DISPÜTATIONE SED USU FIERI.

Siendo pues de todo punto necesario ser observador para ser médico veamos que cualidades necesita este para poderse entregar con fruto á la práctica de tan delicada como tan útil profesión. Ya el padre de la medicina fijó en su ley hace mas de veintidós siglos las cualidades que debe tener el médico observador. "El que quiera dedicarse, dice, con provecho al estudio de la medicina debe reunir las condiciones siguientes: dispssi-

cíon naturaí, enseñanza, sitio aproposito para el estudio, instrucción desde la niñez, amor al trabajo y mucha aplicación. Sobre todo se necesita contar con la disposición natural, porque si esta falta todo es inútil.^' Mas adelante compara el divino viejo la enseñanza de la medicina con el cultivo de las plantas y dice: **nuestra disposición natural es el terreno, los precepto^ de los mastros la semilla, la instrucción desde la infancia es la sementera hecha en tiempo conveniente, el sitio donde se da la instruc eion es el aire de donde los vegetales toman su alimento, el estudio continuo es la mano de obra; el tiempo, en ñu, lo fortalece todo hasta la madurez.'^ Cuando dice que se requiere la disposición natural indica que es necesario que el que se dedique al ejercicio de la medicina tenga aque^ lia especie de talento para el ejercicio de semejante profesión; qire ha^

de tener sentidos muy perfectos j .muy éducabíes: que jia tener rnij-r cho amor al trabajo, mucha constancia mucha paciencia; en sumía que la naturateza lo haya destinado para médico. Cuando dice ¡que se ne- ' cesita enseñanza y sitio aproposifeo indica que es preciso tener huenos ^maestros, gran copia de enfermos que -ver y de medicamentos que adtninistrar. Cuando dice cpe es preciso iñatruirse desd'e la niñez manifiesta que .es necesario contraer el h4bi^o .in- \vetera4o de curar j;unto con la i indispensable educación en todos los .r.amos fie las ciencias natural es^ filosóficas y morales^ que son de toda (necesidad para el ejercicio d^l arte, así como también los conocimientos I precisos del arte de hablar jpara hacernos entender. Y cuando dice por j fin que se necesita mucho amor al trabajo y mucha aplicación quiere decir que sin estas c^ondicio-

'nes 'es imposible liacer cosa de provecho, por que así como un asiduo trabajo 'todo 'lo perfecciona, así tambieu la desidia y la pereza -todo lo

; inutilizan y destruyen.

Talles ^«^on fás condiciones que se

^re^uieren pam emprender el éstudip de ía medicina, y hay que adverfir qpe 'de estas con'Sicioaes no debe faltar aiipguBa, pues x3on una que fal-

^te todo será perdido. Ademas adviér-

■ tase también que las circunstancias de tiempos y lugares hacen ^variar algo las necesidades 'Con respeoto á

^aquella parte de los conocimientos que nos pone en relación con los demás.

- Así es que á i los griegos les bastaba estudiar bien -su; propia lengua, -los la-^

'tinos necesitaron ya además del conocimiento perfeeto de su idioma estudiar también el griego.; en los pasados siglos bastaba al médico saber la lengua latina, que era la universal, de ios -hombres sabios y hoy

que todos los idiomas vulgares se han perfeccionado, y en ellos se escriben las cosas científicas, le es de todo punto necesario al médico tener conocimientos de las lenguas griega y latina, por que de ellas nació la tecnologia de la ciencia, y sin conocer la significación y mecanismo de las voces técnicas es difícil entenderlas; y mucho mas difícil retenerlas: y así mismo necesita también conocer, hasta donde le fuere posible^ fas len« guas modernas mas usuales sobre todo las de las naciones; mas cultas, como la inglesa, francesa y alemana,, para aprovechar sin demora los conocimientos modernos poniéndose aí nivel en que la ciencia se encuentra.

Supon gárnos al médico adornado con un buen talento con los conocimientos necesarios, con la destrezo que puede dar una práctica asidua y razonada, y finalmente, au'torizado por

el poder público para que libremente pueda entregarse al ejercicio de tan noble profesión. ¿Esto le basta para merecer el nombre de médico y poder ser útil como tal? Ciertamente que no, por que necesita otra cualidad mas elevada sin la cual todo su talento, toda su instrucción y toda su destreza en vez de ser útiles serán perniciosas á la sociedad. Esta cualidad preciosa es la probidad. El hombre probo aunque sus conocimientos sean pocos siempre será útil por que su probidad misma le hará emplearlos bien y buscar por cuantos caminos pueda los que le falten. El malvado si llega á tener los mayores conocimientos todo lo hará mal y la ciencia en sus manos será un puñal en manos de un asesino; y el que debia ser el dispensador de la salud se convertirá en una calamidad pública.

TS^s preciso pues que él médico jamas olyide qu^ su profesión es mi Ywdftdero sacerdocia, que debe ejercerlo con todd, la piirei^a que sedebe /á tan alto ministerio, y que dehe h^Qer de su ciencia, y de su ejercicio una verd^der^ religión, que le : impone estrechisiixiQs ■ deberes =respea^ to de la sociedad; de, los enfoimoáá ea p^rí^icular y de la posteridad. Al recibir el título hja püoirietidQ soleiftflemeiíte ejercer su profei^líin fiel y honx^datíiente,^ procurando tan., solo el bien de la humanidad. E^te. p};Qmesa s^oleoipe que j. m el ái^díexi ^Tf^ligipso importe^/ un ^urameato^. liga al. médico de u:qa fíianera absoluta <á ser toda su vida, el biéuheclior de la humanidad,. I).esd?3 el momento eu que pronuncia esta promesa ha dejado de pertenecersie á si mismo, debe vivir únicamente' para los otros y no para si, debe^ entregar^se p^r entero al .estudio para adquirir uaa

^ vastísimji erudición jp^édipa, sin U < qual no f|o4p jamas ciifriplir m

eijL otra ojjvip^Qiqiíi -^gena (1© Qí*- tQ, (^efo su^ir cc)^ j)a(5Íencia las im-

' pertiy^iicias; Jas ipgriati^udes y l^s in-

, justicias te Jos ^lonipres, y por fin d^b^ sa(;5PÍficar en ob*^e^V!Í9 i^f seme-

tj^rjie^ sv^s . CQpíioaidald^^, su reposa, su salud, y aun á vences su vid^ y án reputacioíp5 si a^i \q hac^; halara

^ ciii%pli(j^^ io que prometió; pero si en algo fólta. si en^^^un ino^o quebranta sxi proriíiesa, su • 9■o^eíi;üU,<?ia lo. condena á ^un r^ujord^m^^^ 'Continuo, \h iT€U;gion á las. pe«?^as. eternas, la ley á corcel y presidio; y la sociedad a la i¡5,feimia y aí des,, preeip. S.upong:a^ps, pu^es^ al observa.- dpr 4pta€0 no solo d,e una buena

'disposición ^natural y de una vasta instrucción, sino tambieji de una moralidad seyer^, y 1q l^epdremos car

.paz de cpJiji.en.za;: su c^rijera clíi^jica

con utilidad de la sociedad.

El que se dedica ai arte difícil de curar, tiene obligación estrecha de observ^ar j estudiar incesantemente la naturaleza, fijándose de preferencia, en las cosas y los fend'menos del país en donde practica, sin olvidar la advertencia de Celso: Di- *^ferre pro natura locorum genera me- ^^dicinae, et aliud opas esse Romae, ^'aliud in Egipto, atiud in Gfallia/'" Ni ha de curar mas enfermedades que las que vea, ni ha de emplear mas medicamentos que los que pueda haber a las manos, de aquí es que si no observa bien las diferencias que los males presentan respecto de las descripciones, que en^ los libros estudia, y si no conoce los remedios que el país le ofrece se expone mucho á errar, y mucho se recorta los recursos de que puede disponer. Esta obligación crece de punto entre nosotros, en donde la his¡-

ttoria na tu ral está no &0I0 atrasada sino casi abandonada. Debemos, pues, dedicarnos i reparar esta falta ven bien de la humanidad. El hombre del arte debe conocer á fondo el carácter de las enfermedades de su país j la acción terapéutica de los medicamentos que una naturaleza prdvida le ofrece á manos llenas, para que cuando se trate de medicamentos exóticos, pueda decir con Plinio el mayor: ''Non placent remedia ^^tam longe nacentia, non nobis gig- ^'nuntur.^' Solo así podrá el práctico entregarse con mucho fruto á la penosa tarea de observar, que debe ^er la ocupación de toda su vida.

Ante todas cosas necesita dedicarse con esmero á cultivar el arte del diagnostico, para esto le es absolutamente necesario estudiar con gran cuidado los síntomas patognomdnicos de las enfermedades, y lo mejor es después haberlos visto en los tratados magis-

tráíeá en las moúógrafiásV en ctiantos libros -p^eñ^i, examinar átentWmenté á te enferníbs hasta poder drstinguir y conocer estos- síntomas, que son los que revelan él asiento y naturaleza de la enferrnedád y Ins que indi can el rémediSQ qljie debiera aplicarse.

Jaiíias He^ai^á 'á foñiiar uti lóueh diagnóstico^ ni seguir bieü itna observación: ei qbe no terina un büen método de exploración en las énfermédades; por qué donde falta el método y el drdfen, eS imposible conservar en la memoria las ideas, por estar cüiocádas desordenadkmenté piéN den las rfelaciones, que las hacén depender uitias de otrás.

El método mas natural es siti dada pasar en revista minuciosa y estrictamente todas 1 as funciones, todo» los aparatos y todos ios órganos para notar el menor desarreglo, alteración d cambio qué se etícuéntré eü-

elló coniparandóte coit^ él estááó^ normal.

Este método amqtfe etí ttiiáóg- tós casos tendrá qüe áéguirsé pú.m perfeccionar el diagítóstícó, . no siempt^e es posiblb' empez^irJb désde el' principió y ann á' veces será malo empinarlo por q[ne Hari^- perder úñ tiétripo precioso, como cuando sé trata de tin accidente* Tiolento y gravéí.

Mks comunmente se' eíriplea otro método mas encinto que cíórifeiste e?n examinar rápidáméiite las principales funciones^, que son las de los órganos contfenidos eíi las" c^vidá'des espláhicasf j pKí^ estóf tfeiíétá V^^ el a^pectó 5 gétietaíl dél etíféi^íñó, e^ déoir, la cata, el cólor, el grado de gordura o dé ^ déma'r^aóióii, tomar el pnl^o para asegurarse del estád'ó de la circúiáéion, ver la léiig^a pai'a informarse det estado de las vias digestivas, y pregüiitáí al enfermo des* de cuando comenzó á enfermarse de

que manera comenzó, cual fué la primera cosa en que echó de ver que estaba enfermo, si actualmente tiene algún dolor, en que punto y desde cuando lo tiene, si hay diarrea ó constipación, si tiene tos, si expectora; y si le fuere posible, ver las deyecciones alvinas y l^^.ex'» pector ación. j,'. ^ /

Este ligero examen da desde luego una idea del estado en ,que se encuentran las principales funciones, como son: la nutrición, la circulación, la digestión, la respiración, la inervación; y por el modo con que el enfermo contesta, se vendrá en conocimiento del estado que guardan sus facultades mentales. Después de esto podrá ya desenderse al examen especial de la enfermedad que se manifiesta d se sospecha. Los métodos que se siguen para estos exámenes especiales son muy variados, así es que se emplean la percu-

síon y la auscultación para las enfermedades del pecho, la oftalmoscopía para examinar las enfermedades del ojo, la laringoscopía para examinar la garganta, la inspección con el spéculum eii i as enfermedades del útero y del recto, el trocar-explorador para reconocer la naturaleza de los fluidos contenidos en ciertos tumores, la sonda para las enfermedades . de Ja vejiga etc.

Adenlas hay que considerar, que los métodos de esploracion varian según las circunstancias. En las enfermedades agudas no se puede hacer directamente el examen, ni es de mucha importancia el conmemorativo sino para el pronostico. En las enfermedades crdnicas el examen puede hacerse poco a poco, y el conmemorativo comunmente es de mayor importancia.

Llámase conmemorativo el conocimiento de todas las causas próximas d remotas, directas 6 indirectas congénitas ó adquiridas, que pueden haber

producido la enfermedad ó influido en sm marcha.

Después de este ligero examen preparatorio de que acabamos de hablar, se puede hacer poco á poco el escrutinio minucioso de los órganos y de Jas funciones: comenzando por aquellas de las cavidades esplánicas en que se haya sospechado la residencia del mal.

EXAMEN DE LAS ENFEKMEDADES CEREBRALES.

Si se supone que existe una afección cerebral, deberá comenzarse por examinar el estado en que se encuentra la inteligencia, si está integra d alterada, si el enfermo ha cambiado de carácter: V. g. de paciente se haya vuelto iracundo de alegre triste etc. Luego se pasará ai examen del estado que guarda la sen-» sibilidadj^v, g. si la piel es mas impresionable, al frió que antes, o lo es menos, si hay dolores eü los miembros 6 en

cualquiera otra región, si hay picazón,, ardores, etc. Después de este examen se hará el de los fenómenos de la movilidad, es decir, si hay movimientos involuntarios, sobresaltos, etc. 6 si por el contrario, hay debilidades en los movimientos, lentitud ó parálisis.

En la inspección de estas tres cosas inteligencia, sensibilidad y movimiento se encuentran los fenómenos morbosos que emanan directamente del cerebro; pero como también se verifican en la economia los fenómenos llamados simpáticos, es preciso buscar otras simpatías en todas las demás funciones. Las simpatías mas frecuentes en las enfermedades cerebrales son las del aparato digestivo, así es, que es preciso fijar mucho la atención en el modo con que funciona este aparato. Se atenderá en primer lugar al apetito si es bueno 6 malo, si la masticación y deglución son fáciles ó difíciles, si las digestiones son regulares, tardías, difíciles ó m.a!as, si

hay vómitos; y bi hay diyecciones alvinas, si son escasas 6 abundantes, duras (5 liquidas, 6 si los alimento's pasan sin alteración. Las deposiciones de vientre y ios vómitos se examinarán cuidadosamente para ver de que materia estan constituidos es decir si contienen sangre, bilis, moco etc.

Se pasará después una revista á aquellas funciones que con menos frecuencia se afectan por simpatía en. las enfermedades cerebrales, como son: la respiración, la circulación, y Ja nutrición. Se notará si estas funciones se hacen bien ó mal. Respecto de la respiración, se notará si es profunda, cortada, anhelosa, suspirosa, pequeña, violenta etc. Respecto de la circulación se pondrá mucho cuidado en el estado del pulso y de los movimientos del corazón. Respecto á la nutrición ndtese con cuidado si bajo el dominio de las enfermedades el enfermo engorda, se enflaquece ó permanece en su estado ordinario, por que

esto dará una idea del modo como se hace la inervación.

MODO DE OBSEUYAR LAS ENFBIlMEDADES DEL PECHO,

Supongamos que hay motivo suficiente para sospechar una enfermedad del pecho, se comenzará el exámen fijando la atención en la manera con que el enfermo habla y en el modo con que se verifica la respiración. Se le preguntará si hay'dolor, en que punto está, cuanto tiempo ha durado, si hay tos, si hay espectoracion y como es. Así se veu^ drá en conocimiento de cuando se separa este estado del normal. Luego se pasará á examinar el aparato digestivo, el circulatorio y el nervioso. Finalmente hay para !a esploracion del pecho tres métodos que dan, signos de mucha importancia y son: la medición, la percusión y la auscultación.

La medición consiste en medir con una cinta, ó mejor todavía, con ana ti^

ra de papel, la altura y la semi-circun» ferenciade cada lado del pecho; y comparando las medidas de ambos lados, se vendrá en conocimiento del estado de encogimiento, ó dilatación que pue* da haber sufrido un lado del pecho. Para hacer esta medida se sentará el enfermo en una silla sin respaldo, 6 en una cosa análoga, el médico tomará una tira de papel, y medirá desde el hueco de la axila hasta el borde de las costillas en ambos lados señalando con un lápiz el punto hasta donde han llegado estas medidas. Atravezando en seguida la tira de papel medirá con ella desde el centro del espinazo hasta el centro del esternón, señalando exactamente el ta-* maño de estas medidas ejecutadas sobre ambos lados. Comparando estas medidas entre sí darán indefectiblemente la medida de la capacidad de cada uno de los lados del pecho.

El segundo método es el de la percusión inventado por Abenbruger y con-

•siste en percutir las paredes del pecho para apreciar la diversidad de sonidos que puede ofrecer. Se practica, aplican, do una mano sobre las paredes del pecho de manera que un dedo quede acomodado y llenando un espacio intercostal; percutiendo con los dedos reunidos de la otra mano sobre el dedo que llena el espacio intercostal, se producirá im sonido que será claro como el de un tambor si hay cavernas en el pulmón ó este órgano está replegado por un gas que se haya derramado en la cavidad torácica. Será medianamente claro en el estado normal en que el aire penetra bien los pulmones; y será mate (cuasi percutió femoris) en los casos en que la cavidad torácica esté ocupada por im líquido, un pulmón hepatizado, una inflamacion etc. Entre el sonido claro y el mate hay una gradación de sonidos que se procurará apreciar con sumo cuidado, percutiendo todos los puntos de la región torácica, y notando aque-

2-i

líos en que el sonido deje de ser nori^al , puede añadirse á este método lo quehau llamado sucucion, que consiste en sacudir repentina y bruscamente al enfermo que está sentado, cogiéndolo de loslunnbros. En los casos que en la cavidad del pecho hay un derrame de iiqnidos y gases la sacudida impresa al enfermo produce una oleada en el h'quido derramado, que da un sonido enteramente igual que se produce sacudiendo repentinamente una vasija que contenga agua y aire.

El tercer método que es el de la auscultación, discurrido por Laenec, consiste en aplicar el oido, ya desnudo, ya armado de un intrunienío acústico para oir atentamente los diversos ruidos que proceden del acto de hi respiración y de Ja circulación ó comprobar que ellos faltan. Si la auscultación se hace con el oido desnudo se llama inmediata, y se le da el nombie de mediata, cuando se hace por medio de un instrumento

acústico. El instrumento que suele usarse es el que se ha llamado estetoscopio, que es un pequeño cilindro de madera (le seis ó siete pulgadas de largo atravesado en su eje por im agujero del grueso de una pluma de escribir, en la parte que ha de aplicarse el oido del observador tiene una rueda de madera ó de marfil, de tres pulgadas de diámetro con un agujero en el centro que corresponde al conducto que atraviesa el eje del cilindror En la parte que debe aplicarse sobre el pecho del enfermo hay una excavación cam.pani forme para explorar ¡os ruidos pulmonares; la cual se llena con una virola cónica de la misma sustancia, cuando se quieren explorar los ruidos del corazón. IJay muchos estetoscopios de diversas hechuras pero este es el mas simple y usual.

Para ejercitar el oido es conveniente auscultar muclio. primero con e! oiilo desnudo y después armado del estetoscopio. La parte de este instrumento que

he aplica al pecho se llama pectoray \n que se aplica á la oreja del observador se llama auricular.

Se toma el instrumento como una pluma de escribir y se aplica en las diversas regiones del pecho, ya sea desnudo ja cubierto con la camisa 6 con un lienzo. Si las desigualdades de las costillas dejan huecos en donde no asiente bien el instrumento se llenarán estas con un poco de aigodon, para impedir que el aire exterior comunique con el interior del instrumento^ cuando se hace la auscultación con el oido desnudo no hay que tomar precaución ninguna sino aplicarle de plano sobre la región que se quiere explorar, cubierta con la camisa ó con un pedazo de lienzo. Para escuchar los ruidos que hay dentro del pecho, es preciso fijar mucho la atención y que todo esté en silencio; pues cualquiera otro ruido estraño basta para impedir que se perciban con la debida claridad los ruidos que importa conocer.

Hay ruidos que proceden de la entra- •da y salida del aire en los pulmones, y ruidos que proceden del movimiento del corazón; estos se llaman cardiacos y los otros pulmonares ó respiratorios.

Entre los ruidos normales se cuentan el murmullo respiratorio, el sístole y diástile del corazón; y entre los anormales se cuentan el estertor crepitante^ parecido al ruido que liace la sal cuando decrepita sobre el fuego, (este ruido es carafcterístico de la inflamación del pulmón,) el estertor mucoso, ya de burbujas gruesas, ya de burbujas delgadas, el crujido de cuero, parecido al rechinido del cuero curtido y seco, el ruido de frote, parecido al que harían dos pedazos de tafetán frotándose uno con otro, el ruido de escofina, de lima ó de serrucho, según se parezcan al que producen estos instrumentos, el ruido de diablo, parecido al que hace una rueda de plomo con dos agujeros por los ijue pasa un hilo, tirando del cual en sen-

tido contrario la hacen girar los mucliarhos producien^lo un ruido particular, (este juguete que en Francia se llama diablo entre nosotros iiene el nombre de rumbador.) Hay otros machos ruidos mas ó menos fáciles de percibir y que se designan con nom.]i)res que indican aquellas cosas á que son parecidos, así se dice : ruido anfórico, de arrullo de gato, de arrullo de tórtola etc.

La percusión y la auscultación dan resultados puramente físicos y de los cuales puede uno darserazon perfectamente, ñi hay mj-icho moco en ios tubos bronquiales claro es que el aire al pasar por ellos ha de formar espuma cnyas burbu - jas al reventar lian de hacer ruido. Si la superficie esterior del pulmón estií seca y lo mismo está la cara interna de la pared torácica, estas dos superficies secas, frota nd( se, producen el sonido que hemos llamado de frote Si la sangre al pasar de una aúricula á iin ventrículo, d de un ventrículo á una Bñexm, encuentra al-

guu obstáculo, ha de producir algún ruido al vencerlo; de aquí los ruidos de escofina de lima de serrucho etc. Lo mismo puede decirse de los ruidos producidos por la percusión, puesclaro estaque si la parte que percute está enteramente vacía ha de resonar exactamente como un tambor; y si está enteramente Uena por un líquido ó por un sólido ha de resonar como quien percute una pared

Al hablar del m^étodo de exploración de los órganos del pecho añadiremos el modo de explorar el pulso, aunque los signos que da no son exclusivos de las enfermedades de los órganos encerrados en la cavidad torácica, el pulso es el resultado del movimimiento del corazón, que dá una idea perfecta del estado que guarda la circulación de la sangre.

Para tomarel pulso es preciso esperar el momento en que el enfermo esté en el estado de mayor calma posible, por que bien sabido es cuanto influjo tienen sobre la circulación las afecciones morales

y los movimientos físicos.

Estando pues el enfermo tranquilo se* tomará el pulso. Es costumbre tomarlo en la arteria radial, aunque en caso necesario bien puede tomarse en las sienes ó en cualquiera otro lugar en que se sientan latir arterias. Se estenderá el bra^ 70 del enfermo de manera que la arteria radial no quede doblada ni comprimida en ningún punto y que el brazo que ha de pulsarse esté apoyado sobre -alguna cosa, porque si no está en un estado de contracción muscular, la arteria está comprimida en algunos puntos y podría sobrevenir temblor estando el brazo en el aire. Para tomar el pulso en la mano derecha del enfermo, se servirá el observador de su mano izquierda, y para tomarlo en la izquierda del enfermo el observador hará uso de la mano derecha.

Apliqúense los cuatro dedos de la mano sobre la arteria radial que va á explorarse de modo que el dedo indicador queda hacía ¡a mano del enfermo y el dedo

pequeño viendo hacia la sangradera, eoloquese el dedo gordo en la cara dorsal de la muñeca. En esta posición esnecesario perm iaecer un minuto y á veces mas poniendo sumo cuidado en sentir los mas mínimos movimientos de la arteria. Del mismo modo se tomará después en la otra mano. Se necesita tener un tacto muy fino, una atención muy fija y todo el poder del habito para distinguir las variaciones del pulso, por esto es necesario acostumbrarse tomando el pulso á un grandísimo numero de personas sanas y enfermas á todas horas del dia antes, y después del sueño, antes y después de la comida, cua^ndo estén agitadas y cuando estén tranquilas. Se nece sita también explorar y comparar entn sí los pulsos de los reciennacidos de ¡o niños y de los jóvenes de los hom.bre. maduros y de los viejos: así como tam bien se necesita comparar el pulso de la,' mugeres con el de los hombres: y pQr fi; el de las personas sanas con el de las er.

íeririas. Solo á fuerza de ^trabajo continuo puede adquirirse el conocimiento de Jas variaciones del pulso se necesitan a ños enteros para adquirir este conocimiento y no todos los médicos llegan á sf^x igualmente hábiles en este modo de exploración.

Es preciso ademas estudiar y comparar el pulso de las gentes de muy grande estatura y el de las pequeñas, el de las perezosas, el de las muy alegre?^, con el de las muy tristes y taciturnas, el de las inuy coléricas; con el de las muy pacificas; pues solo así se podrá venir en conocimiento de las diferencias que caracterizan el pulso délos temperamentos. Para persuadirse del extremo á que llegan estas diferencias basta recordar que en el niño recien nacido el pulso late mas de cien veces por minuto, y en el viejo apenas lo hace de cincuenta á sesenta veces: en un buey corpulento el pulso latetreintay cinco veces por minuto y en una oyeja setenta: en un hombre melancólico

y nd Listo el pulso ne presnta triste, íluro y lento, mientras que en un hombre festivo y alegre se presenta blando, vivo y frecuente.

El puiso de las mugeres es muy parecido al de los niños; pero en la vejez es enteramente igual al del hombre. El pulso que ha sido llamado de salud, viene lí ser un intermedio entre el pulso déla niñez y el de la vejez, estudiado <m una persona adulta, los caracteres /iel pulso de los niños son soltura, flexibilidad y frecuencia; y los de la vejez son fuerza, plenitud y lentitud. Borden ha dicho, hablando de las pulsaciones en el estado de salud; ^'estas pulsaciones son fuertes sin ser precipitadas, sensibles sin demí^siada plenitud y siu blandura/' Según esto, si el pulso de un adulto late setenta veces poco mas ó ménos por minuto, si las pulsaciones S6 verifican en intervalos iguales, con igual fuerza, si presenta una blandura mediana iSm dilatación, n las pulsacío-

nés son francas y netas sin vibraciaties y sin irregularidades, decimos que este pulso es de una persona sana, es decir, el pulso de salud-/ y el que debe servir de tipo para comparar los diversos pulsos morbosos. .El pulso que Fouquet ha llamado pulso de las afecciones ligeras, viene á ser un int^^rmedio entre el pulso de salud y los diversos pulsos patológicos. Es ua poco mas? acelerado, un poco mas violento y un poco mas duro que el de salud y no está acompañado de calentura.

PULSO PATOLOGICO.

En todos tiempos han procurado los médicos sacar gran partido de la exploración del pulso en las enfermedades. Ya Hypdcrates acostumbraba tomar el pulso en las sienes, y en algunas de sus observaciones nos dice como era el pulso de sus enfermos.

Entre los modernos ninguno ha hecho*

un estudio mas profundo deles diverí^M pulsos patológicos, m ha indicado mayor número de variaciones que Solaiio de Luque. De este autor tomaremos las principales distinciones que hace del pulso, con el fiin de que los dicipulos aprendan á fijar la atención con sumocui dado y se ejerciten en el arte difícil de observar este importantísimo síntoma. > El pulso patológico debedividirse en pulso de las enfermedades orgánicas y pulso de las enfermedades vitales. El de las enfermedades orgánicas, es decir, de aquelles que atacan esencialmente la organización de alguna parte del cuer po, es diverso según el órgano que padece. Así en las enfermedades orgánicas del corazón si el orificio aórtico está estrechado, el pulso es pequeño y apretado; si la estrechez ocupa el orificio de la arteria pulmonar, por el contrario, será desarrollado y lleno. Cuando un tumor comprime un vaso arterial y en él hay una estrechez, el pulso será peque-

ño y débil desde el punto comprimido hacia adelante v. g., si una de las subdavias sa halla estrechada ó coinpriniida, el pulso del lado correspoíidiente al lado de la presión será pequf^uo y débil mientras que el del iado opuesto conserva su estado natural. En las eiiiermedades cancerosas el pulso toma ks caracteres de la debilidad délas enfermedades crónicas, ó Jos de las enfermedades inflamatorias, según las oirouns* tancias. En la compresión del cerebro, o en cualquiera otra enfermedad que debilite el influjo nervioso, el pulso será lento.

El pulso que acompaña á las enferfedades que consisten en un desarreglo de las fuerzas vitales es el mas complexo de todos y el mas variado. Íjs diverso en las enfermedades crónicas y en la« agudas. El de las enfermedades crónicas es pequeño, débil, deprecible y rebela desde luego la debilidad general del organismo. Yaría mucho según los

oisfos y segnn los individuos. Es snceptibie de elevarse un poco y haberse alg.> duro cuando la enfennedad debe recrudecerse, u cuando hay alguna reacción por algún exeso en el régimen o por cual- (juiera otra causa. El pulso que mas ha fijado la atención de los médicos des de la mas remota antigüedad, el que mas importa conocer, y cuyas delicadísimas variaciones son mas difíciles de apreciar es sin duda el de las enfermedades agudas. Verdadero laverintoea que para entrar y no extraviarse se nesesita un juicio muy recto, conocimientos patológicos y fisiológicos muy grandes, un tacto finísimo y un hábito 3nuy inveterado de observar el pulso. Yo procuraré aclarar las numerosas divisionas del pulso de las enfermedades agudas de la mejor manera que me fuere posible, reduciendo cuanto pueda el número de estas variaciones, y procurando señalar los caracteres mas precisos que á cada una corresponden.

Hny ciertos estados patóligicos generales, que muy clafamente se manifiestan en el pulso. Un pulso muy lienoy muy fuerte indica ciertamente un estado plétorico. Un pulso frecuente, rápido, desarrollado y un poco duro acompaña á las calenturas esenciales. En el estado del predominio del sistema nervioso el pulso se hace pequeño y trémulo; en los espasmos fuertes, en los dolores graves y profundos la circulación se encadena es decir que es ménos likre y como apocada, por consiguiente el pulso se contrae, es desigual y profundo, bibra la arteria bajo el dedo del observador eomo una cuerda metálica, carácter que indica una turbación profundísima. Si á este pulso sucede otro mas débil y lánguido, si la arteria se contrae mas, si sus latidos no se verifican sino por ondulaciones y con intermitencias distantes; y por fin, parece que se retira hácia el corazón de modo que solo puede hallarse eu la flexura del brazo

ó en la axila, todo esto indica una próxima muerte, tanto mas cuanto mas rápida iiaya sido la sucesión de estas variaciones. Brousai^ ha dicho, que cuanto ñ as agudo sea el dolor tanto menos libre será la (circulación. La neumonía, que entre todas las inflamaciones es la que precipita maslaciroulacion porque ocupa un número mny grande de capilares ^sanguíneos se presenta con un pulso con traidoy pequeño y frecuente: cuando muy doíorosa porque está invadida h pleura es mas pequeño menos libre y algo trémulo; pero si el dolor cesa sea espontáneamente ó por la aplicación de un remedio, ei pulso se dilata, se agranda y se hace iriénos frecuente. La peritonitis cuando es mny dolorosa desde el primer paso presenta un pulso muy abatido, muy pequeño y muy delgado, que revela desde luego la dificultad en los movimientos del corazón, que es lo que propiamente se llama encadenamiento de la circulación. El mismo Brousais

insegura que solo cuarido la inílarnarion riel parenquinia del pulmón y de la pleura se couiplica con la gastritis, el pulso es franco, fácil y acelerado.

El pulso en el reumatismo articular aííudo e;^ rígido, rara vez precipitado y nunca libre, por el contrario en las flecrnasias que no son doIorosHs, como en la neumonía simple En las ílecmasias intestinales, cuando son dolorosas, ocupan macha estension, el pnlso es mas desarrollado, frecuente y menos duro, pero en las colitis rany doloro.^as c?l pulso se vuelve contraído y convulú vo, en los momentos en que el paciente es atormentado por fuertes retortijones.

En general puede decirse que el dolor cuando es moderado acelera el movimien to circulatorio, y que cuando es muy grande, lo retarda lo abate y encadena.

Solano de Luqne y otros varios han procurado sacar signos diagnósticos y pronosticar por las variaciones del pulso: he aqui m\iy en resumen su doctri-

ision

crates hizo de las eníermedades agudas en supradiaíragmátioas é infradiafragmáticas, es decir, en enfermedades que residen en lo» órganos que están encima del diafragma y en enfermedades de los órganos que están abajo del diafrsgma, esto le dió motivo para dividir el pulso en superior é inferior, considerando que arriba del diafragma están coloca dos el corazón, los x>ulmones y el cerebro, y que debajo del diafragma están el estómago, los intestinos, el hígado y el aparato urinario, etc.: dedujeron que los trastornos de ios órgano3 supradiaftagmáticos deben producir

trastornos mayores t ma« i^otables que los irifradiafra^Díáticcs. La división que hace» del pulso es la siguiente.

PULSO SUPBEIOE.

.Esto pulso está cñTQ/?t-rizado por un verdadero rebote es decir, un f^egundo golpe que recibe el dedo y que íjianiñesíamente nlepende de la contracción d^' las arterias, y el primero es producido por el movimiento del corazón. La contracción de los vasos debida no solo á la elasticidad de los tejidos, sino también á las propiedades vitales, se encuentra muy aumentada en este caso, motivo porque destendiendo la arteria la corriente de sangre impelida por el corazón, las par-edes arteriales se recrfjen repentinamente y hacen sentir el segundó golpe llamado de rebote, es; te pulso es el que Galeno llama dicroto^Votros redoblado o redoblante. Se llama este pulso superior^ no porque sea exclusivo de las eiifermedades do lo^ órganos supradiafragmáticos, sino porque se ha creido que depende del influjo quedos órganos superiores ejercen en la circulación, aun cuando sea solicitado simpáticamente por la afección de un <5rgano superior.

PULSO IKFEETOR.

Este pulso está caracterizado por la iregiílaridadj es decir qtíe las pulsaciones dejan en-

tre sí espacios desiguales, y por una especie desaltito que se siente de cuando en cuando en la arteria Este pulso tampoco es exclusivo de las enfernaedades de los órganos iuferiores ó infradiafragrnáticos, sino que se le ha llamado inferior porque se creyó que indicaba las crisis que se veriñcan por los órganos inferiores.

Estos dos pulsos se han dividido en lo que lian llamado pulsos críticos, por que se ha dicho que indican las crisis. Asi os que el superior se ha dividido en ])ectoral, gutural y nat^al. El pulso pectoral que se cree precede á las crisis que se verifican xjor la expectaracion y el sudor, es dilatado, blando, x)leno é igual: cada pulsación, está acompañada de una especio de undulación, como si la arteria se dilatara dos veces.

hj\ pulso gutural, que se dice acompaña á las eníermcdíides (le la garganta, y sobre todo, á los grandes iníVustos glaudulares de esta región; y qimeu 1:. > liebres ludica la terrainacion por la parotitLs, es desarrollado, fuerte, menos ulaiHio, inénos lleno y mas frecuente que el pul^o pectoral.

El pulso nasal llamado así porque se creía que precedía á las <uísis que so veriñcan por ia epistasis ó la abundante excresion del moco nasal, es rea blado cooió el gutural pero mas lleno, súbito y vibrante. Muchos médicos se han valido de este [«mIso para pronosticar la terniinacion de una enfermedad aguda i)or una hemorragia nasal.

El puláo inferior se ha dividido eu estomacal, iiitestiiial, hepaticó y renal.

Es preciso no olvidar que el carácter dis tintivo de los pulsos superiores es el rebote, y que el de los inferiores es la irregularidad.

El pulso estomacal ó pulso del vómito, porque ordinariamente precede ó acompaña á este ieiióaieno, es muy poco desarrollado, rígido como que la arteria está enangostada por na espasmo, y á cada pulsación se estremece bajo el dedo.

El pulso intestinal que precede 6 acompaña las diarreas críticas, es mas desarrollado que el pulso del vómito, sus pulsaciones son bastante fuertes, redondeadas y desiguales, tanto eu su fuerza, como en sus intervalos; después de dos ó tres pulsaciones bastante iguales y fuertes aparecen dos ó tres menos desarrolladas, mas prontas, mas aproximadas un poquito vibrantes, y aun sucede á veces haber verdaderas intermitencias, es decir, que de cuando en cuando falta una pulsación.

El x)uLso hepático que acompaña á la secresion de la bilis, es decir, vómitos y diarreas biliosas, es el menos fuerte, y el mas concentrado de todos los pul os, y el menos acelerado, menos regular que el intestinal, tras de dos ó tres pulsaciones desiguales entre sí vienen ( tras dos ó tres perfectamente iguales.

El ¡sulso renal ó urinatio que ecompana ó precede á las crisis que se verirK-aí-í por este emunctorio tiene mucha relación con el pulso intestinal, pero es méeos duro y contraído, y

sus desigaaldades (*re(íeu y decrecen con irregularidíid, 03 decir, que van disminuyendo los ,í;olpesde ioteii ,idad hasta casi perderse para volver á «levarsí^. ;<jradnalmente y desi>ues volver de nue^^o íi decrecer.

Todos los pulsos descritos basta aquí se^ riaa muy fáciles de ílis;:in^^'airse, si se presentaran siempre aishulos y en el mayor estado de simplicidad; pero ia dificultad co]isiste en que casi siempre se x^resentan mezclados y combinados entre sí, formando lo que se lia llamado: pulsos críticos corapuesios. En el pulso uterino que precede al aborto y á la erupción de las reglas, sobre todo á la primers, jen general á las emorragias uterinas y bemorroidales, se nae á las irregula^ ridades de los pulsos inferiores el rebote de los superiores y lo vibrante del pulso nasal. Así se convinan y forman muclios pulsos compuestos extremadamente diííciles de distinguir. Solamente un hábito muy inveterado y una atención muy lija, un tacto finísimo y un espíritu de observación muy perspicaz podrán guiar al médico en este laberinto.

Para que los priueipiantes comiencen á ajercitarse en la exploración del pulso, con - viene que estén palsandr) á todas horis á hm personas sanas y enfermas, contando las pulsaciones y viendo en un buen reloj que mar- (pie bieif los segundos, el número de ellas qvie hay en cada mi mito.

Eaire las enfermedades mas co.munes en este país las intermitentes piieden servir de

fjemplo para hacer mi bonito estudio del ]>ulso. Si se observa cou cuidado un acceso de intermitentes medianamente tuerte, se notará en el ])eríodo del trio el pulso pequeño y concentrado, y que toma la rigidez del pulso gástrico cuando sobrevienen los vómitos. Al cesar el período de frió, el pulso se desarrolla, se hace írecueute, duro y á veces rebotante, en este estado permanece mientras dura el período de calor; y hnalmente. ;u ílecliriar la

calentura y aproximarse dor el pulso se deserre Ihi. ancho, lleno y umluL'

los caracteres del v\ . X>ectoraL

Estas explorar ^

cadas vaii¿4^^-.i'i-<*^-L.b ■ jiiilso presenta, y siJ:er pulsar, necesita. - de ias variacione del ; . úaá y en. cada indi vid v; .

En estos últimos tiív..> oalgüiios aparatos l¡^- que adaptados al ani. cilindro ó sobre un pLii.o piesentau las occilacione;- lias curiosas que manilic^■ que los hombres mas cmÍM ¡íüemprG eu estudiar los i'¿

Liada

uei su- >c ha- ¡uó toma llamado

;- 0de> de

qMíd ei ú o. lera.

enferuití-

rutado

. ÜU

í i: 'jue reMé quieres ;.do

^ci jjUisO.

Esta puede s<^r renal ar, acelerada, lenta, anhelosa, suspirosa, difícil, cibilante, estertorosa, interrumpida, cónula. Miéutras mas se separe la respiración del estado normal, tanto mas trastonada estara la función y tanto mas grave será la eníermedad Hay que saber que en los niños se Iiaee l*i respiración casi á espensas del moviniieríto da las costillas, y que eu ios viejos estando éstas casi inmóviles, se hace la respiración casiá espensas de los movimientos del diafragma: que en los niños es mas acelerada y en los viejos mas lenta, y que en el adulto puede decirse que es un término medio entre la del niño y la del viejo, que igualmei^te se mueven tedos los órganos respiratorios, y que respira de diez y ocho á veinte veces por minuto.

METDO TE ESPLORÁCION

ajpUéa^o á las enfermedaües del abdomen.

En el abdomen se exploran todos en g^mal ó cada uno de los aparatos que contiene en particular. Asi es que hablaremes del reconocimiento general del abdomen y en seguida del modo ole reconocer los aparatos digestivo y genito urinario.

Para reconocer el abdomen en general se costará al enfermo boca arriba con la cabeza sostenida en una almohada, las piernas dobladas sobre los muslos y los muslos sobre

ai)

('] vientre para que los jnúseuios abdominales queden en niáyor estado de relajación posible. 8e notará prinero á la simple vista el volú ineii las desiguldades que presenta la superficie del vientre, en se^Tiida se aplicrvrá la mano para apreciar la temperatura, después percuiiendo con los dedos reunidos sobre la mano aplicada, se reconoc<erán los diversos puntos del abdooen para deducir cuales están ocultados por gaces y cuales no. Tocando con ambas manos y comprimiendo en diversas direcciones, se notaran los tumores, durezas y desiguald?ides, así como también que puntos están mas sensibles y adoloridos. Aplicando de plano una mano sobre un lado del abdomen á percutiendo con la otra en el lado opuesto, se reconocen las colecciones de liquido, pues cuando las hay, la mano opuesta á la conque se percute, percibe las oleadas del liquido encerrado en la cavidad del peritoneo.

Para esplorar el aparato digestivo, se notará con sumo cuidado el estado^de líj lengua y tocado lo interior de lo boca, si los labios estan húmedos ó ^ecos, si el paladar y lo interior de la boca están rojos ó descoiorídos, escoriados ó ulcerados, ó presentan cualquiera otra cosa notable, si ia lengua esta liúmeda ó ceca, descolorida ó roja, anclia ó angosta, limpia ó cubierta de una capa blanca, amarilleate ó negrusca, si esta lisa ó hendida, áspera ó como partida en muclios pedazos, se examinará se seguida lo esterior de la garganta hasla donde puede verse, notando el color que

])ae^^erita ó si lioy algún tumor, dureza inílarnaclon ó cualguiera otra cosa notable, se j)odrá emplear eu este exámea de las fauces el íariíigoscópio, instrumento destinado á ex- [>lorar la faringe y laringe, y que consiste en espejos que introducidos hasta el fondo de la garganta, puede presentar partes que la vista no alcanzr. Se preguntará en seguida al enfermo y los asistentes el estado de la degluticion, si es fácil ó trabajosa, si ocasionan no dolor, si hace ó no ruido, si el opetito es bueno, cuales le repugnan de los alimentos, si ocasionan molestia en el estómago, si se corrompen ó se agrian, si las digestiones son fáciles ó lentas; si hubiere vómitos, conviene verlos ó á lo ménos informarse de su naturaleza, si contienen solo las materias que se han ingerido ó si contienen mucosidades, bilis, sangre ó cualquiera otra cosa notable. Se preguntará si hay dolores en el vientre, retortijones, ardores, gana frecuente de evacuar, si hay dolores o retortijones durante el acto de la defecación, ó si hay estreñimiento ó dificultad de evacuar; y finalmente, se continuará examinando de cuando en cuando el^estado de las deyecciones alvinas, notando su númexo, su frecuencia, su cantidad y su naturaleza.

METODO DE EXFLOEACION

APLICADO Al aparato GEIsUiO-^ijlillN VPvlO.

La íriimple vista basta para distinguir en

las partes externas y visibles de este aparato los vicios de eonfirFjQacion, las úlceras, sicatrices, inñamacioiies, etc., el tacto basta para cerciorarse de su temperatura y del grado de dureza ó de blandura que presenta. Cuando el testículo se presenta muy duro y voluminoso, para no confundirse un derrame seroso coii un ioiarto glandular, conviene poner una vela atrás d®! tumor viéndolo de trasluz, pues ei derrame seroso es semi-trasparente y los tumores de otra naturaleza son enteramente opacos. Para examinar lo interior de la vejiga y de la uretra, es preciso valerse de una sOiHia de coina elástica ó de plata, y en el ii' r,se con uii dedo ó dos intro-

úui^'r . nar^t recon^>('^MH!l estado de

otro de

^ -lile en

■ el ... ve-

j , . ;"c apa-

. o difícil

no ó in- ..ui aleza de su i^eso es- ¡ .3 percutirán los dojfi ríñones^

■ ' ■ ui^ü volu-

^íAiprimirán ii o no t/ou- ; i región rer.uior, Y en caso ú-y ..... . Eu la mu-

^er, ademas de la sonda para el útero j la vejiga, y ademas del tacto verificado por el ano, queda el recurso de emplear el espejo del útero, iíistruraento de que hay varias especies, ya de vidrio, ya de metal, y que sirv^i para ver lo interior de la vagina y la parte externa del cuello del útero, ya puesto d espejo y teniendo á la vista el hocico de tenca y el oriñcio uterino, puede explorarí^e la cavidad del útero con una sonda metálica ó de goma clástica. Por estos medios se reconocen bien las ulceracioues, erocioneso cualquiera alteraciones de la vagina y del cuello uterino, así <iomo también las infecciones de esta mism^a parte, los pólipos y otras eníermedades <ie la cavidad uterina. En las enfermedades cal calosas conviene, si fuere posible, recoger i as arenas ó los calcuh'tos que suelen arrojar los enfermos, para averiguar gil naturaleza. Lo.s de ácido úrico son amarillos rojisos, los de fosfato de cal son blancos y muy bien cristalizados, los de oxalato de cal son morenos y en forma de moras, de donde le ha venido e! nombre de cálc'ilos muriformes. Véanse IokS diversos análisis de los cálculos urinarios en los tratados de química. Después de exploradas las cavidades esplánicas, se procederá á explorar el estado en que se hayan los diversos tejidos que pnedATi se ' ■ > de muchas alteraciones^ eu priivier ■ presen; ta á. la vista el tejido dérmico se exaioinará. su color, su consistencia, su temperatura j se notará si tienéii mánch-as pustúlas^ tubercu-

los, erociimes úlceras etc. y si la piel eyia árida ó halituosa, y luego se fijará la atención en el estado de las mucosas, notando bien si están húmedas ó secas, rojas ó deseo loridas. ulceradas, fungosas etc. Al través del dermis se echa de ver el estado qne guarda el tejido celular, si es abundante 6 escaso, si esta blando ó duro, sensible ó insensible, infiltrado de cerosidad ó de aire, ó si tiene colecciones fluctu antes, cuja natuialeza en caso necesario puede averiguarse por medio del trocar explorador.

El tegido muscular se examinará por el tacto y por la relación del enferuío, así se podrá formar juicio del grado de fuerza que tienen los músculos, de su volúmen, de su sensibilidad, de su consistencia y de sus movimientos, si son francos, ó difíciles, prontos ó lentos, &. El tegido huesoso se examinará bien al través de las partes blandas, y desde >uego s« notarán la deformidades que tubiere, si hay exostosis ó deprecien, y si hubiere aberturas fistulosas, por ellas se pueden reconocer las caris y l^s necrosis: por el ruido que hacen los frKiCmentes de los huesos, cripitacion y el movimiento de ellos en las partes donde no hay articulación, se reconocerán las fracturas. El tegido fibroso se reconocerá, notando si las articulaciones están ó no sensibles, infiltradas entumecidas ó inflamadas, si los movimientos son difíciles, y se notará con sumo cuidado, en los casos de reumatismo articular, el estado en que se encuentran las membranas fibrosas co-

1110 el pericardio/el ])eiiostio en los que ol reumatismo suele trasjjortarse ,y ocacioiiar gravísimos daños: el tegido glandular (ts fácil de reconocerse, á lo menos, la gran parte que esta al alcance peí tacto. Se fijará la atención en ní bay alguna glaadnla que este liipertroliada, dura ó blanda, adolorida ó incensible, sin olvidarse del estado que guardan las secreciones, sobre todo la de la glándula enferma. Las secreciones pueden ser abundantes, regulares, escasas ó nulas, y debo atenderse á las cualidades físicas ó químicas de lo>i líquidos segregados. El tegido fibroso es el mas diílcil de examinar, sin embrgo, -¿e pondrá sumo cuidado en notar si los cordones nerviosos precentan al tacto durezas, neuromas y si están sensibles á la presión; y por la relaciou del enfermo se vendrá en conocimiento de los <] olores, entorpecimientos, hormigueos, i>arálisis así como de las demás sensaciones que el enfermo esperimenta. El tegido seroso merece una ])articular atención i)oy la gravedad de sus heridas, por lo peligroso de sas inflamaciones y por los depósitos serosos que suele contener. Por lo tanto, conyicne mucho saber, si las heridas han penetrado ó no en una membrana serosa ó en una ápsula sinovíal. p]n las ir üamaciones del abdomen, del pecho y de las articulaciones conviene mucho saber si las lembranas serosas están ó no afectadas, lo que se conoce por la extremada sensibilidad que con la inflamación adquieren. Se averiguará también si hay celecciones de agua, de

sáegre ó de piiz en alguna de ellas. Concluido <3Ste exámen metódico de todos los órganos, de todas las cavidades y de todos loa tegidos, el médico ha reunido ya todos los datos que es xjosible recojor para formar el diagnóstico, deducir el método curativo que conviene; y finalmente, para pronosticar coal será la terminación de la enfermedad. La Anatom a, la Fisiología, la Química, la Tera^oéiitica, la Patología y sobre todo la esperiencia clínica, son los elementos con que ha de discurrir y raciocitíar sobre los síntomas que ha visto, y deducir de allí las consecuencias precisas para la resolución de los diversos problemas que necesariamente tiene que resolver. Este arte difícii es lo que se llama Semiótica, es decir, la doctrina de los signos. La concecuencia que el mádico saca después de raciocinar sobre ios síntomas, es lo que se llama signo, es decir, que el médico en su cabeza convierte el síntoma en signo, de manera que el síntoma lo percibe cualquiera y el signo solo el médico lo forma. Galeno cuenta que estando él verdaderamente enfermo de una enfermedad Hgnda, oyó decir á los amigos suyos, que le servían de enfermeros, que él tenia la cara encendida los ojos muy brillantes, la respiracioa acelerada y algunos otros síntomas: que ci se quedó pensando y discurriendo sebre estos síntomas y por ellos conoció que estaba procsimamente atíjenazado del delirio, y entonces les dija á sus amigos, asistentes que tu hieran miichV ^juitodo porqríe prou'to comenzarla á

áiiViT'^ii^ y les iiidícú que reuiedios^erau ios qui5 debia» aplicaile. En este caso los asistentes veiau los siutomas sin deducir nada de ellos, y solo Galeno vio en ellos los signos para pronosticar y cnrar el accidente que le iba á sobrevenir: he aquí la verdadera distinción entro sínljoinas y signos, Gl^iro está qne hay sus diferentes clases de signos. 1'.' Sigiios conmemorativos, íi*? Signos diagnósticos, o'.' Signos pronósticos y 4? Signob itü apéuticos, ó mas bien se Fú-a decir indicación terapéutica. Lo^ siguoií conmemorativos sirven para deducirlo que pgisó ántes del momento en que un médico vió al enfermo. Si ¿^e ve un tumor reventada y en ¿apuración, desde luego se viene en conocimiento de que precisamente comeuz<3 por una iniiamaeion y terminó por taipuracion. Si vemos un gálico en tercer período, desde luego conoceiaos que debiú comenzar por los síntomas del primer período y así lo demás.

Signos diagnósticos son aquellos que el médico saca, de los síntomas patognomónicos y que le dan con todu certeza el conocimiento de la enfermedad. La expectoración de sangre la dipsnea, la tos, juntas con el estertor cripitante hacen conocer con evidencia unai neumonitis, y de este mismo modo todos lo» síntomas patognomónicos dan á conocer las enfermedades. Los signos pronósticos son aquellos de que el módico se vale para profe. ti2rar lo cjue ka de ¡suceder. Así es que cuan-

do ve en un enfermo la hipocrática, dice que aquel enfermo muy pronto va á morir, j si ven una enfermedad ligera que en «í no trastorna las funciones, como v. g., un uñero dice que aquel mal es de muy poca importancia, y que dentrQ de muy pocos dias el enfermo quedará bueno. El arte de pronosti car es lo mas difícil en el ejercicio de la medicina. Es necesario gran reserva para pro Bosticar, porque un pronóstico que no se verifica da en tierra con la reputación del médico, lí como por otra parte el pronóstico de muy^poco ó de nada sirve para indicar el método curativo, vale mas abstenerse de pro Bosticar, ó solo hecerlo en los casos en que se tan fácil y claro como en los ejemplos puestos. La indicación se saca de todos los síntomas de cualquier clase y condición que sean. Si hay síntomas patoguomónicos que con certidumbre revelen la existencia de la enfermedad, contra ella deben dirigirse todos aquellos remedios que la razón aconseja, y que lia confirmado la experiencia. Así es que á una pulmonía franca, recetamos las emisiones sanguíneas generales y locales, y al declinar el mal, hacia la curación, aplicamos los vejigatorios, los expectorantes y los sudoríficos. Cuando no hay síntomas patogaoméí^^feo*^; } f í^'.* coneiignjentc el diagnóstico

es dudo-

lio, ó bien si los hay peró qué reveían una eníériüedad verdaderamente incurable, en ambos casos nos vemos reducidos á hacer la medicina sintomática, es decir, á combatir lós síntomas mas urgentes, como si cada uno dé ellos fuera una enfermedad. En las enfermedades bien manifiestas y contra las cuales se ha establecido un método racional, suele haber algunos síntomas que por molestos ó pot^ ^ue ellos puedan producir algún mal, necesitan ocuparse especialmente de ellos, y contétierlos como ái fiiera una enfermedad distintá. Una hemorragia sihtoiiiática, un dolor muy Vivo, también sintomático exigen un método especial para contenerlos, Ínterin otros lííedios sé dirigen contra la vérdádera enfermedad. Hasta aqui el médico ha estado recogiendo los datos y discurriendo sobre ellos, para averiguar el asiento y naturaleza de la ^enfermedad, y deducir el método curativo mas conveniente; todo este trabajo ha pasado en la cabeza del médico, discurriendo á solas y sin qué nadie sepa lo que piensa. Pero al fin llega el momento en que el médico maniAestaÉ lo que ha pensado, y que deje un docu- ;m.erító en que esté consignado su modo de I^énfiiar; E documento no es otra cosa, sido: la in^cétó luédico íorma, es decir, la

, ^0

fórmula escrita que manda que al enfermo s6 aplique. La receta es la expresión mas precisa que puede darse del talento y de la instrucción del médico, qué en ella se retrata por. entero, de aquí la necesidod de que el médico sepa muy bien la terapéutica, la materia médica, la química, la farmácia y^ finalmente el arte de formular.

El arte de formular es aquel que da las reglas precisas para extender la fórmula de uno ó mas medicamentos para que se aplique á un enfermo. Para escribir y dar bien una receta, se necesitan conocimientos muy esquisitos, no solo en las ciencias médicas, sino también en la gramática y en el arte de hablar. Si alguna cosa hay que exija claridad y concisión en el idioma, es ana receta, preciso es que el médico ponga sumo cuidado en escribir sus recetas, porque ellas son el proceso, por el que ha de ser juzgado.

Es preciso que el médico sepa muy bien el idioma en que receta, porque de otro modo no es posible que lo entiendan y nada hay mas ridículo que una receta escrita en un idioma que el que la escribió no entienda. Vale mas, por tanto, recetar en idioma vulgar, que es el que el médico debe suponer que conoce mejor. Debe escribirse la receta

con palabras muy castizas, con expresiones inuy clalírajS.3^ en cláusulas bien construidas y en términos muy concisosííí Si le falta alguno de estos requisitos dará en la oscuridad que tanto expone á los equívocos.

Para recetar bien, se necesita ademas de los conocimientos adquiridos de todas las ciencias naturales un talento y un espíritu ñlosótíco. Por esto ha dicho Dorveault que paia recetar se necesita una cosa que ni se estudia, ni se aprende.

En primer lugar debe escoger el médico el medicamento que mejor llena la indicación, es decir, el que mejor cuadre con las condiciones de la enfermedad y del enfermo, sin olvidar el exámen mu}' atento, para averiguar si el medicamento que se propone emplear no está contra indicado. En segundo . lugar, ya escogido el medicamento, discurrirá sobre cual es la forma mas á propósito para administrarlo en el caso que se presenta. Para esto necesita conocimientos prácticos, no solo en la materia módica y terapéutica, sino también en farmácia. Si el módico no sabe darlé al remedio la forma conveniente, hace imposible su aplicación. ¿A quién le ocurrirá recetar pildoras á un niño de cinco días de nacido?:, ¿A quién le ocurrirá recetar

Íl acetato de amoniaco dividido en pápeleálP !stos dilsparates y otros acaso mayores sé Ten éú ia práctica entre los médicos que no saben bien su obligación. Es muy importantiie porregir las cualidades desagradables ó notóvás que puede tener él medicamento qué se fscogió, así es que para hacer cápaz detóxnarse un ácido miceral lo deluimos éh úná j^nprme cantidad dé agua, para quitarle lo cáustico, y lé añadimos azúcar para corregir su aspereza. Otras veces, cuando el medicatnéntó es muy débil, le añadimos otro que áctive su virtud, y este se llama coadyuvante. Asi, para aumentar la virtud purgante de tina infusión de Sen, le añadimos un poco de stilfato de magnecia, de maná, de crémor ó de otra materia purgante.

Al hacer estas mezclas, es necesario teiier iüuy presente los incompatibles de todas y cada una de las sustancias empleadas, la níayór 6 menor facilidad de descomponerse, los productos químicos, la teoria de las reaccionéis dobles y todos los conocimientos quími* <¡iós itidispénsables para lio echar á perder ei Médicamento Ó tíasformarlo en veneno.

El vició de lápolifarmasia, es decir, la ma« 1^ costumbre de amontonar en una mism^ re- <^ta muchos ictedicamentos sin órden y sin

TkÉbtíj útgúS^m^ii ígnoraiieia en el médico, if id éxpóne á descomponer los medicamentdd <}ue mezcla, y prodoeir uno en que no pen8Ó y cuyas virtudes acaso isean contrarias h la^ que se propuso utilizar. Ya he visto yo preparar un receten bárbaro en que el médico inandó mezclar en un cocimiento fuerte de iárísaparrilla y guayacan una fuerte dócis de jTódurt de potasio, otra de carbonato de fierro, otra de estracto de cicuta y, por án, que se endulzara todo con suficiente cantidad de jarabe del cocinero. Esta bebida debia tomarse en cucharadas; para consumirla él enfermo debia gastar cosa de quince dias» Los primeros días el enfermo tomó las cucharadas, que por fortuna fueron vomitadas, pero al cuarto dia la bebida fermentó y por fortu na del médico y del enfermo la botella reveató, librándolos así de una mala aventura. Es, pues, muy necesario que ios jóvenes se acostumbren desde muy al principio á huir del vicio de la polifarmasia que los expone á errar á todos tiros y que es un síntoma claro de ignorancia.

Escogido ya el medicamento, determinad la forma en que debe administarse, y segur de que las sustancias que se le añaden no ha& d« desvirtuarlo, solo ^Ita poner por escarüo

una receta, que es lo que se llama insoripcioij.

Inscripción es, pues, er nombre de un medicamento, su dosis y la forma en que ]ia de ' administrarse, todo escrito en un papel. Cuando el medicamento es simi3le basta poner su nombre y su dosis: v. g., '^sulf. mag. una onza,'' y en este caso la inscripción se Ha mará simple. Cuando hay que mezclar dos ó mas medicamentos, la inscripción se llama compuesta, y en este caso los autores aconsejan que se inscriba primero el exipiente ó vehículo: en segando lugai el nombre del médicamente principal, luego el coadyuvante, si lo hubiere; y últimamente el correctivo si fne* re necesario. En seguida, se ordana que se mezcle todo, especiíicando el modo con que ha de hacerse o bien diciendo simplemente S. A, He aquí el ejemplo de una iuscripciou compuesta: q

Bp. hifiís.fol sennw 3jv. ^

Manee eleo. ^^^^J¡

Crem, tart 3jj ^

Siruin ^mj^¿xynÁ\L . ^ém, A.

Esta es la formula á qne los boticarios llaman bebida angélica ó tisana real, fórmula muy antigua per® bien combinada y conarreglo perfeí»<^^7^^r-^ "

á los principios del arte de formular. La iiifusion de Sen es el exipiente y también coadyuvante del medicamento principal, que es el maná. El crémor es el medicamento verdaderamente Coadyuvante del nianá y también es correctivo, porque con su acidez corrige el mal sabor del sen y del maná Eí jarabe de anis- (ú otro jarabe aromático cualquiera^ es el verdadero correctivo, porque con el azúcar corrige el mal sabor y con el aroma corrige lo flatulento del maná y previene los retortijones que pudiera ocasionar el sen .

En los recetones de los polifár mocos es imposible distinguir ninguna de estas cosas, porque todo es desorden, no se sabe muchas veces ni aun siquiera cual es el medicamento principal

Algunas veces el Uijmbre del medicamento principal no se es:-ribe, sino que se ponen otros que mezcíándos®, deben descomponerse químicamente y producir el medicamento que se quieríí aplicar: v. g.

K;p. Aquadest, e»frnp^vj.

En esta fórmula se descompusieron la^ dos sales, empleadas en fuerza de una reacción doble que se verifica, y resultaron sulfato de plo-

mee/, plufjih^ .... Sulpk. Zinci. ... XV. et decanta.

mo que se asienta, y acetato de zinc, que queda en disolución en el agua y que es el medicamento que pretende emplearse. Parg,^ hacer esto, es necesario tener buenos conocimientos en ia química, de lo contrario, se expone mucho . el que no los tenga, á echarlo todo á perder, y aun á veces producir un verdadero veneno, que miichag veces resulta de los componentes i ricomp.i tibies.

No me cansaré de decir que se ponga sumo cuidado en recetar, porque la. receta es la expresión mas fiel de ios conocimientos del médico, si es mal químico, si es mal botánico, si mal farmacologista, si no tiene práctica en la farmacia, si es mal clínico, todo se debe ver en la receta.

En los casos en que desgraciadamente el enfermo muere, para conformar el diagnóstico ó para formarlo tal vez en los casos extremamente oscuros ó bien para ver materialmente las lesiones que las enfermedades dejan, es preciso abrir el cadáver, es decir, hacer metódicamente la inspección cadavérica ó autopsia. Sin el estudio de la anatomía patológica, no se puede formar idea de las lesiones mor])íficas ni de hasta que puntfv son estas cornpatibles con la vida, daremos, pues, aquí algunas pequeñas reglas sobre el modo de hacer esas disecciones, con el fin de estudiar tan importante ramo de la ciencia.

METOBO

^le liacer la nherttirsn de! cráneo y, de

Para examinar la cavidad del cráneo, es preciso fijar bien la cabeza del cadáver en una mordaza de madera ó cosa semejante; en seguida se corta con el escalpelo la piel de ia frente y el cuero cabelludo, de manera que el corte pase por encima de la?} cejas, por arriba de las orejas y por sobre U tuberosidad occipital. Descubierto por este medio el hucBO, se corta, haciendo obrar á manera de hacha la extremidad cortante de un martillo^ y cuando por este medio se ha dividido el cráneo en toda sa circunferencia, se introduce la misma extremidad del martillo entre los bordes de la división huesosa, y 80 imprime al manojo un movimiento de palanca, haciéndole describir un cuarto de círculo, separando así ios bordes, hasta que la mano quepa entre ellos, se estiracen fuerza para separarlo, teniendo mucho cuidado de no herirse con las astillas del hueso que por lo regular quedan. Esto se llama levantar la tapa de los sesos. Es preciso tener mucho cuidado al dei^prgnder la dura madre para no hacerla pedazos. Se examinará entonces el aspecto que presenta la euperfície interior de la bóveda del cráneo y la superficie externa, de la dura

madre: se corta ésta en seguida y se levanta con cuidado para examinar la aragnoides, y levantada ésta, queda descubierta la piamadre que se examinará también. En seguida, se levanta la totalidad de la masa cerebral, cortando con cuidado los nervios que la retienen en la baso del cráneo. Se divide, por fín, el principio de la médula espinal, y queda enteramente separada la masa cerebral. Se notará con cuidado la textura del cerebro y de sus membranas, la cantidad de suero que se encuentra entre ellas ó en los ventrículos del cerebro, el grado de coliecion y consistencia que tengan, si Imj derrames de- sangre, de pus, se notará su cantidad y su naturaleza. En fin, se notará cualquiera alteración, por pequeña que sea, que se encuentre ya en el cerebro, ya en sus envolturas ó ya en el origen de los nervios.

ABERTURA DLE RAQUIS.

Volteando el cadáver boca abajo, sosteniendo el cuello con un pedazo de madera, de suerte que las vértebras cervicales queden al mismo nivel que las dorsales y amordazada convenientemente la cabeza, se quita una rueda dé cuatro pulgadas de diámetro del occipital para descubrir el cerebelo. Este corte, se hace aserrando el hueso desnudo y levantando la dicha rueda con una palanca. Después de esto,

^^e hacen dos cortes uno á cada lado de la columna vertebra], distantes uno de otro cosa de cinco dedos, de modo que en el centro del espacio circunscrito queden las apófisis espinosas de las vértebras. Estos dos cortes deben extenderse desde el occipital hasta la región sacra, y deberán ser profundas hasta rayar las costillas. Luego se desprenden las masas musculares que llenan las canales vertebrales, dejando bien descubiertas las vértebras. Se cortan en seguida con un escoplo y un martillo los pedúnclos vertebrales uno por uno. Se levantan las masas apofisiarias y queda descubierta la dura madre raquidiana, cortada ésta, queda visible la arangonoides, que quitada deja ver la médula espinal en toda su longitud. Se examinarán todas estas partes, notando con sumo cuidado todas las alteraciones que en ella se encuentren.

ABERTURA DEL TORAX.

Puesto el cadáver boca "arriba, se hacen dos incisiones á los lados del pecho desde las articulaciones externo-clavinculares hasta la parte media de las costillas últimas, se reúnen estas dos incisiones con otra trasversal que pase por encima del apéndice xofaides. Todas estas incisiones se han de hacer tan profundas que rayen bien los huesos, se cortan las costillas

con una iijera fuerza, llamada Castómoto ó bien cou un cuchillo muy corto y fuerte que se coloca en el borde de la costilla y se le golpea con uo martillo: se divide después con el escalpelo todas las partes blandas y se levantará la tapa desarticulando el externon de las clavín-colas. Quedan al descubierto el pericardio, el pulíiíon y las pleuras. Abriendo el periccárdio se descubre el corazón. Todas estas cosas se examinarán con gran cuidado, y se notará todo 1q que tengan de anormal Si se quieren sacar fuera los pulmones y el corazón, se comenzará por dividir en la parte superior la traquiarteria,. se separa del exófagoy se atrae cou fuerza hacia delante, se cortan las duras que hay en la parte posterior, y se saca hacia afuera la pieza formada por el corazón y los pulmones, teniendo cuidado de cortar lo mas cerca que se pueda del diafragma la aorta y la vena cara. Queda vacia la cavidad del tórax, revestida por las pleuras parietales, y viéndose bien la superfície convexa de la bóveda diafragmática. El corazón, los pulmones, la aorta, el pericardio, la vena cava se separan para examinarías separadamente, notando siempre todas las alteraciones que se encuentren.

ABERTURA DEL ABDOMEN.

Se hace una incisión semi-elíptica que co-

. SI

mience en la parte niedi i. de un hipocondrio y bajando hasta la cresta iliaca pase por encima del pubis á la otra cresta iliaca, y suba á terminar en el otro hipocondrio. Esta incisión debe comprender la piel, l e, músculos y el peritoneo. Al dividir este último, es preciso no herir ios intestinos, porcjue dejarían escapar lo que contienen. Solevanta hacia arriba el Caparon que resalta de la incisión y se voltea sobre el pecho ó se corta al nivel del apéndice xifoides. Queda entonces dcicubierto el interior de la ^javidad abdominal. Se examinará con cuidado el aspecto que presenta el hígado, el baze, los omento^, el estómago, los intestinos y la porción parietal del peritoneo. Para separar después las diversas piezas que se tienen á la vista, es preciso introducir Ja mano profundamente entre el estómago y la diapagma, bajar el estómago é intestinos y pasar una ligadura, el fin del exófago debajo de la diapagma, y cortando el dicho exófago por encima de la ligadura. Se tira entonces con fuerza el estómago hacia afuera, se corta el ligamento suspensor del hígado, se tira también este órgano hacia afuera y se separa del paquete intestinal, cortando el conducto colédoco. Tirandoentónces mas hacia afuera el estómago, se colocan dos ligaduras en el principio del doudem, distantes una pulgada una de otra, y cortando entónces entre la3 dos ligaduras, queda separa-

Jo el estómago. Se extrae después el intestino, estirándolo y separándolo de la columna vertebral, corlando el mesenterio, «1 meso-calon, el meso-ciego, el meso-recto y colocando una ligadura al fín del recto, se corta por debajo de ella, con lo que queda separado el tubo digestivo, y queda descubierto la cara cóncava del diafragma, la parte posterior de la cavidad abdominal, los riñones, etc.

Se examinará con cuidado el aspecto que presentan el hígado, el estómago, el bazo, los intestinos, los omentos, los órganos urinarios, etc., y se tomarán notas sobre todo, lo que >€e encuentre de anormal. El contenido del estórnago, los intestinos, la vejiga se recoge para examinarlo física y químicamente, si necesario fuere.

EXAMEN . DE LOS TEJIDOS.

Los tejidos se examinarán uno por uno. Al abrir el cráneo, se notarán las particularidades que preseutan las membranas fibrosa y serosa, Ja tuxtura del cerebro, el estado de los huesos. Al abrir el pecho, se notarán el estado que guardan todos los tejidos que se van cortando, dérmico, celular, muscular, etc. Al abrir el abdomen, se notará el estado en que estén los tejidos que allí se encuentran, fijando, sobre tod(;, la atención en el estado que presenten la tux-

, 83

tura del bazo, del hígado, de los ríñones En el estómago, intestinos y vejiga, se estudiarán las túnicas serosa, muscular y mucosa para reconocer las alteraciones del tejido que puedan tener. En las articulaciones se buscarán las alteraciones de las membranas sinoviales de los cartílagos y de los huesos.

Finalmente, en todas partes se examinará con cuidado todo lo que pueda haber de anormal y tomar notas de todo con la mayor exactitud.

Hecho así el escrutinio del cadáver, se adquieren los últimos datos para formar ó rectificar el diagnóstico. Este es el único objeto de tan minucioso trabajo. Para tener un buen diagnóstico, es preciso tener muy presentes los signos diagnósticos de las enfermedades y el diagnóstico diferencial de las que puedan confundirse, para lo cual es necesario estudiar mucho no solamente los tratados de patología, que sirven de texto, sino en todos aquellos que puedan haberse á las manos, prefiriendo siempre las manigrafías.

ULTIMA PARTE.

Mei^o

DE REDACTAR UNA OBSERYACION.

No basta al médico saber observar y curar á los enfermos, aunque esta sea la parte capital del arte, sino que también le es indispensable p?a-a ayudar á su memoria, perfeccionar su prá.ctica, y trasmitir á los pósteros los resultados de su experiencia, saber consignar en el papel sus observaciones, es decir, el arte de escribir.

Al escribir sus observaciones, el médico desempeñará el papel de historiador, debe por tanto, escribir con mucha verdad, con mucha claridad y cosí mucha concisión. Debe tener también mucho discernimiento para escoger todo lo íitil y desechar todo lo inútil. Supuestas estas cosas, debe; como todo historiador, distinguir y separar muy bien ío que sabe de oídas, lo que ve y lo que piensa: de aquí es que toda observación debe tener tres partes principales. En la primera, deberá ponerse todo lo que el médico sabe por la relación del enfermo y de los circunstantes ó por cualquiera otro medio; y esta parte se llama ''Con memorativo:'^ en la

segunda, se escribirá con toda fidelidad lo que se ve y se tiene prosente: en la tercera, escribirá el médico lo que piensa, lo que discurre y lo que juzga, sobre el caso que acaba de referir; y esta parte suele llamarse ''Reflexiones, Notas ó Notas retrospectivas.'^ Ademas, es preciso poner, para que queden bien ordenadas las observacioBes, un rótulo antes del conmemorativ^o, que indique la enfermedad de que se trata y el resultado que tuvo, y un parrsifito en que conste el nombre del enfermo, su edad, su temperamento, su estado, su profesión, la fecha en que se vio y también el lugar en donde se encontró.

En el conmemorativo debo hacerse constar: 1.^ La historia d@ la familia en sus tres ramos, ascendente, descendente y colateral. 2-^ La historia del sujeto tanto en el estado de salud, como en las diversas enfermedades que haya padecido, sin dejar de indicar su idiosincracia, su constitución, sus vicios de conformación j sus habitudes. 3."^ La historia de la enfermedad actaal, expresando sus causas, su invasión y su marcha hasta el estado actual: en la narración deberá hacer constar el estado presente del enfermo, siguiéndole diariamente bien á cada visita, tomando notas en cada una de ellas de todos los síntomas que presenta y de todo lo que se le, receta Al fin de esta parte se indicará el modo de terminación que tuvo la

86 ^

enfermedad, si fué por la talud, por su paso al estado crónico, por otra enfermedad ó por ia muerte, y en este últiino ca^o se harán constar en párrafo aparte las alteraciones encontradas en el cadáver: si se tuvo fortuna de poder hacer la inspección cadavérica.

En las reflexiones puede el médico manifestar sus opiniones, el juicio que haya formado de la enfermedad; y todo lo que crea conveniente sobre el método curativo que se haya empleado.

Para que las observaciones queden bien escritas, es necesario, á iniitacion del padre de la medicina, llevar siempre numerosos apuntes de todo cuanto el médico ve en los enfermos, de todo lo que averigua respecto de ellos, de los medicamentos que les aplica ó les hayan aplicado antes del efecto que hayan producido; y finalmente del resultado da la enfermedad. Para esto, es preciso llevar om diario en que apuntar todas estas cosas, en €l cual se apuntará tambioM el estado meteorológico. Asi puede después entresacar lo mas interesante y redactar bien sus observaciones. En cada ©bservacion, es preciso poner una señal ó número para reuniría con sus congéneres.

El estilo en que deben redactarse las observaciones debe ser muy puro, muy castizo y muy sencillo es decir, que tanto las palabras como el «-iro ó^ue se dé á las frases, debe ser el propio V natural del idioma, síb mezclar palabras alie-

nígeras ni giros extraños, y que el escrito no esté en un estilo florido y sobrecargado de adornos, sino escrito con sencillez sin bajeza y en un estilo familiar pero no bajo.

Para adquirir, estas bellas cualidades de escribir, conviene leer mucho los eseritos de Hipócrates, en ellos se ve y admira este estilo purísimo y sencillo en su mayor grado de perfección. Allí mismo puede también el médico ver el método que el padre de la medicina observaba para seguir sus observaciones. Si se estudian sus admirables libros de las epidemias, se ve desde luego que de todo cuanto veia y sabia, como médico, llevaba diarios y numerosos apuntes, y que después redactaba admirablemente las observaciones que le parecían mas interesantes. Asi @s que en tres de sus libros de las epidemias están reunidas las observaciones bien redactadas y ordenadas por clases y los cinco últimos están compuestos de apuntes no ordenados, de los cuales sacó muchas de las observaciones puestas en los primeros.

Nadie mejor que él ha sabido pintar la naturaleza, y es el primer m(!)delo que tenemos, á ío menos, en materia de fidelidad, sencillez y buen raciocinio.

Si los modernos han adelantado algo en dar precisión á las observaciones meteorológicas por la perfección de sus instrumentos, no por eso han mejorado el modo de pintar las consti-

-88

tuciones admofeféricas que tenia el venerable anciano de Cos.

Para mejor inteligencia de lo dicho, pondremos aquí algunas observaciones del divino viejo j otras tbmadas dé nuestros tiempos

He aquí la primera constitución de la primera sección del primer libro de las epidemias: ''En Tha.sos, durante el otoño hacia el equinocio y mientras que las pleyadas estuvieron sobre el horizonte ; Hubo lluvias abundantes, dulcemente continuas con vientos del medio dia, el ¿nvierno fué austral con pequeños vientos del Norte y algo do sequía; en suma, todo el invierno tuvo la , apariencia de una primavera. La primavera á su vez tuvo vientos del medio dia, frescos y pequeñas lluvias. El estío fué en general nebuloso y sin agua, los vientos etésios no soplaron sino poco y con poca fuerza y sin regularidad. Todas las circunstancias atmosféricas habían sido australes y con sequía un intervalo en que la constitución fué contraria y boreal, al principio de la primavera, hizo nacer algunas ©alenturas que fueron generalmente moderadas, hubo. algunas hemorrágias nasales, pero ningún enfermo murió. Hubo tumores parotídeos en algunos de un solo lado y en el mayor número en ambos lados pe-

{'^) En la isla de Tazos están las pleyadas sobre el horizonte: Setiemhre y Octubre.

To sin calentura, y sin que los enfermos se vieran obligados á ponerse en la cama, algunos sin embargo sintieron un poco de calor. Estos tumores desaparecían en todos sin aceideute ninguno, y sin supuración como los que nacen de otra causa. He aquí sus caracteres: eran grandes, blandos, difusos, sin inflamación y sin dolor, se resolvian. en todos sin ningún síntoma. Se manifestaban en los jóvenes y en los hombres en la flor de la edad, sobre todo, en aquellos que se entregaban á los ejercicios gimnásticos de la palestra. Pocas mujeres fueron atacadas. La mayor parte de estos enfermos tenian tos, nada expectoraban y la voz se volvia ronca. En algunos muy pronto y en otros muy tarde se formaba una inflamación dolorosa en el testículo, ya de un solo lado, ya de los dos; algunos tenian calentura, y la mayor parte sufrían mucho. Por 1® demás, los taxi anos no se vieron obligados á buscar los ftíocorros en la oficina del médico.^^ Tal es el método que Hipócrates tuvo para describir la constitución atmosíérica. Hoy, para hacerlo los modernos, ponen una tabla artísticamente trabajada, en la quo de un golpe de vista se ven jas observaciones meteorológicas de todo el año. En una columna están los nombres de los días; en la otra, la temperatura indicada en grados termométricos; en otra, la altura y variaciones del barómetro; en la siguiente, el es-

íádo del higrómetro: luego los dias dé llurfa indicando la cantidad de agua que señaló eí pluviónrietro; en otra, se indica eí viento reinante en aquel dia; y en la última, se indican los fenómenos extraordinarios, come las nevadas ó las grandes tempestades, térreaiotos, etc. Debajo de esta tabla, se pone un resúmen que expresa cual ha sido la temperatura media del año, la altura media del barómetro, la cantidad total de agua llovida en todo el año, cual viento ha sido mas reinante en todo eí año, el máximum de calor 3^ el de frió.' Al ñn de todo, se indica cuales han sido las enfermedades observadas en el curso de aquel año.

Este método es mas perfecto sífi duda, pero es muy difícil que todos puedan seguirlo, porque no todos tienen á su disposición un observatoirio meteorológico. Por lo que, muchas veces, se verá el médico en la necesidad de seguir el método de Hipócrates, sin que de esto poeda seguirse mayor inconveniente, pues, como hemos dicho antes, las observaciones meteorológicas de los modernos, á pesar de su admirable precisión, todavía no haa ilustrado hasta ahora sino muy poco ó nada á la oscurísima cuestión de la constitución atmosférica.

Por lo que toca á las observaciones de las enfermedades particulares, pondremos aquí la octíÁva observación de la sección tercia del tercer libro do las epidemias de Hipócrates, y dice asi:

*'Eri la ciudad de Abdera, Anaixion que eí«taba acostado cerca de la puerta de Tracia fué atacado de una fiebre aguda, dolor continuo en el costado iícjuierdo; tenia una tososeca sin expectoración durante los primeros días, sed, insomnio, orina de buen color, abundante, y tiene seis dias de delirio.

Las aplicaciones caliente^ sobre el costado no prodücian ningún alivio.

Sétimo dia. — Estado penoso, porque la fiebre se ha aumentado, los sufrimientos no hac disminuido, la tos lo atormenta y bay dipsnea.

Octavo dia. — Yo le hice una sangría en el brazo, y fué abundante, tal cual debia ser, los sufrimientos disminuyeron, pero la tos seca perdiste.

Décimo dia. — La fiebre í^i^ nn'im^ e, el enfermo tuvo un pequeño dolor de ci.beza, tos y expectoración liúmedas.

Décimo sétimo dia. — Comienza á haber una pequeña expectoración/ que presenta los caracteres de cocción, está aliviado.

Vigésimo dia. — Suda y está sin fiebre, pero después de la crisis experimenta sed y la evacuación pulmonar no es de buena naturaleza.

Vigésimo sétimo dia.— La fiebre reaparece, el enfermo tose, arroja muchos esputos con los caracteres de cocción, la orina presenta un depósito abundante blanco, el enfermo se halla sin sed y la respiración libre.

Trigévsiaio ciuirto dia.— Sudor general, mas calentura, crisis difínitiva.

INTERPRETACION DE LOS CARACTERES.

Es probable que la evacuación de los esputos procuró la curación de los treinta y cuatro dias."

Tan sencillo e.s asi el padre de la naediciüa p;ira referir hus observaciones. Hoy que han trascurrido ya veintidós siglos el modo de escribir las observaciones, ha ganado mucho eii exactitud y minuciosidad. Conviene, pues, al escribir una observación ser tan preciso y tan minucioso y científico como los modernos, y tan natural, tan sencillo y conciso, como el anciano de Cos Para muestra del método de es-cribir de los modernos, pondremos aquí dos observaciones, tomadas de la Gaceta Médica de Faris húmero 38, fechada á 20 de Setiembre de 1867.

CMJP LARINGEO

' UNTA NIÑA DE TRKCK MESES, CURACION AL NOVENO DIA.

Observación sétima. — Una niña de trece mei-os en Oaui cellos, calle de Roucelles número 2, ^»tacada de crup el 5 de Octubre de 1866, vista <íl mismo día por el Dr. Kocier, médicp de una i'amilia de que su padre hace parte. Que el crup fué diagnosticado por este compañero que

prescribió hacer vomitar á la enteraia con el jarabe de hipecaciiana

El dia cuarto el mismo compañero volvió á ver íi la enferma, cuya pos'cion se habla agravado. El mism > dia caart ), por la tarde, fui llam ido yo. Estado actual de la enfermita; tos ronca y cansada, respiración cibilante, opresión muy marcada de la respiración con levantamiento del diafrao^ma, ngitacion considerable con insomnio, abul^tamiento de la cara con dilatación de las álas , de la nariz y salida de los globos oculares Por la auscultación percibí el murmullo vesicular muy débil y sin mezcla de csteriores. La inspección de la garganta, me dejó ver una falsa membrana, que cubría la mitad de la amígdala izquierda. El pulso es tan frecuento, que es difícil de contar, yo noté ciento cuarenta pulsaciones: la niña mama y toma el pecho con frecuencia y lo nuelta. Yo noté que en dos días no se le ha hecho vomitar, sino dos veces que se le han puesto sinapismos en las piernas y se le ha dado un loofe kermetizado.

Pi^ESCRIPCION.

Rp, Sirup. ¿pecac XLV gm.

Aqua dist VL V gm.

Pulv, ipeca c. ....... XL V cent,

m. bebida*

Cucharadas de café de dieg,.en diez minutos

hasta que vómite: hágaee vomitar á las dos y á las diez de la mañana. Póngase á hervir en una olla de boca ancha por medio de una lámpara de alchol agua con ñores de malva, de violeta, de amapola y de lirio, añádase cada cuatro horas un papel de cinabrio de un gramo y medio: olóquese este aparato de vaporización al lado de la cama, haciéndole funcionar continuamente y que la enferma respire el vapor.

El quinto dia, á medio día, hubo vómitos á las horas indicadas, y, sí^gun mi mandato, las materias vomitadas se han con8erv=ado: encontré en medio de la leche cuajada un tubo membranoso desgarrado, que tenia un centímetro d largo, much(;S fragmentos de tubos y moco es peso, respiración mas tranquila y mas fácil, un; poco de sueño, la tos aun conserva 8u ronque- ] a, pero no hay silvido en la respiración y la Tiiña toma el pecho con mas fuerza y prepotencia. El pulso de frecuente á ciento diez. Pres cripcion: hacer vomitar tres veces al dia y hacer funcionar el aparato de vaporización.

El sexto dia — Después de muchas alternativas de ronquera y de humedad de la tos, encon tré á la pequeña enferma con cierto silvido, la respiración y la to3 de nuevo muy ronca. Sin" emÍ3argo ella ha vomitado tres veces, y le bastan tres ó cuatro cucharaditas de la bebida para vomitar. La misma prescripción.

El sétimo dia. — Después de frecuentes alter-

nativas de humedad y ronquera de la tos, queda, por fin, húmeda de8pue:8 del último vómito, que ha tenido lugar á las seis de la mañana. Después de esto, la enfermita ha dormido apaciblemente La madre ha guardado en vn\ vaso de agua nn trozo grande de tubo membranoso, encontrado en las materias vomitadas á las seis de la mañana.

Desde este punto el alivio ha sido francamente decidido. Prescripción. Que vomite dos veces en las veinticuatro horas que funcione la vaporización.

Dia octav-o. — La niña está muy bien, tos húmeda y re-piracion'fácil, sueño tranquilo y pulso de ochenta y seis á noventa. Prescripción. |Se haríi vomitar una vez y se continuará la fuimigacion hasta la mañana^

Dia noveno. — El estado es excelente, no hay ¡tos seca, la enfermita toma el pecho con avidez ly la muy abundante lecho de su madre basta Ipara su nutrición. Mandé cesar las fumigaciones y el vomitivo, recomendé tener á est i niña cuatro dias en el cuarto, y que si la tos reaparecía, se volviera al mismo tratamiento. ' Esta enfermita ha sido perfectamente curada, Yo la vi el 1 de Junio de 1867.

NOTA REPROSPECTTVA

He aquí una niña de trece meí¿o^ atacada ilc

lín croup laríngeo muy intenso, curada en nueve dias bajo la influencia dé este tratiimiento. JSste ejemplo y el de el otro niño de la observación sexta, de diez y ocho m»^frev-^, son ejemplos Borprendeutos. En efecto, nadie ignora que eri esta edad la traqneostoinía es á menudo impotente y que el croup mata casi siempre cuando está bien pronunciado. A mi modo de ver, en estos dos casos es en las que el método ha probado mejor su poderosa acciou"

OTRA OBSERVACION

Quiste del ovario con inclusión fetal; ovario tomía peritonitis, muerte tres dias después de la operación, autopsia. Ob8er\^acion recogida en el hospital de niñ'3s enfermos, servicio árMr. Giraldez por los Sres. Bourneville j Baurgrais, internos de los hospitales.

NOTA LEIDA A LA SOCIEDÍAD DE ... .

María O, do edad de diez y siete años entró al hospital el 30 do Enero de 18G7 --Tiene un tumor abdominal de un volumen considerable, por ló que élla pide que se le haga una operación. Este tumor ha fijado la atencioM de sus parientes, hace diez años que le apareció, se le puso en esa' época en el hospital de niños y el Sr. Geroait, cirujano entonces del hospital

dÍBgnÓ3ticrií una inclusión fetal. Hafeléndoso juzgado que una intervención activa seria inop(>rtuiia, la niña fué restituida á su familia. Volvió do nuevo al hospital después de algunos años, el Sr. Giraldez C(>n(ir:nó el diagnóstico, j ci'ino e! tumui* no e.^tiiba inuy desenvuelto ni ocasiiííiaba accidentes, dejó la operación para uría época mas adelantada si se hacia indispensable.

Tres años después el tumor tomó proporcionen alarmantes, tenemos que el doble de su grosor ocuoa la mayor parto de la cavidí^d abdominal, desde el arco crural y el pubis hasta las costillas falsas izquierdas. El viei»tre tiene un aspecto in-i-^ular las venas subcutáneas izquierdas es+áa ligeramente dilatadas. En cuaiito al tumor, es fácil limitarlo, tiene la figura de un guaje y es algo arriñonado, oblicuamente dispuesto de arriba abajo y de izquierda á derecha, es decir, que se compone de dos inlUuuitMíios, el uno m^is volámiimso llena la pelvis, el otro mas pequeño, se extiende hasta ei hipocóndrio izquierdo, estos dos infíamientof» están separados por una cintura.

Ei tumor es movible en su totalidad, se le puede dislocar de tal manera, que es posible hacer pasar el segmento superior del hipocóndrio izquierdo al derecho. La masa entera describe eritónces al derredor del ombligo como un cuarto de círculo.

Por consiguiente, es probable que no hay muchas adherencias. La percucion de^ una matitez cü)mpleta en t do el tumor. Ljí prilpáciou muestra que no es homogéneo, sientan vn su base asperidades de cuerpos duros, >inniiaudw apófisis huesosas. Por otra paite, lii fluctuación prueba en otros puntos que existe un <iquido. Muchas Teces esta fluctuación tiene alguna cosa de particular, pues la sensación de la oleada en lugar de terminarse en la extremidad opuesta de la en que hizo el choque queda circunscrita. La exploración .no puede hacerse completa por el tacto vaginal.

La compre- ion ejercida por éste, origina trastornos diversos. Las digestiones son difivnles y á veces la enferma experimenta disposiciones iipotímicas después de comer. Las deposiciones son bastante regulares, pero la gana de orinar es mas frecuente que en el estado norm il. A pesar de la edad ya avanzada de la muchív cha, no han aparecido las reglas. Añadiremos, para acabar nuestra descripción, que al andar ia enferma lleva el ^.uerpo hácia atrás á la manera de las preñadas y que no puede agacharse sino con trabajo. Por lo demás, la salud general es satisfactoria.

Los inconvenientes reunidos á, la presencia de esta masa en el vientre y su acrecentamiento constante pueden rauy pronto acarrear accidentes, determinar peritonitis parciales y adhe-

reacias, circuastancíaa nue hacen preveer en una época mas ó ménos próxima la necesidad d(; una operación. Esto decidió al Dr. Giraldez á intervenir.

Febrero 2. — Una punción exploratriz, hecha í'oti Ha pequeño trocar, dió salida á unas pequeñas gotas de un líquido espeso siruposo que salia.difícilmente, parduzco y sin olor. El examen ffiicroscópico reveló la presencia de la grasa y.lentejuelas de colesterina. La naturaleza de este liquido y la constitución del tumor reclaman una operación radical, la que se practicó el 16 de Febrero.

OPERACION.

La muchacha fué anestesiada, no con el cloroformo, según la costumbre de Mr. Giraldez, sino con el éter. La anestesia se produjo lentamente.

En su lección de 21 de Febrero el Sr. Giraldez ha descrito en estos términos el manual operativo. ''Practiqué sobre la línea media del abdomen, por debajo del ombligo una incisión de o«ho á diez centímetros de largo, cortando capa por capa. Separados los músculos recto», saqué con pinsas garfios la aponeurosis y le corté, quedando así el abdomen abierto. La herida era insuficiente y la alargué introduciendo la mano anteriormente, lavándola con agua

clorurada. Reconocí entánces que no hiabia adherencias

'Tara hacer salir el tumor en razón de su volúmen, convino de nuevo agrandar la herida con el bisturí de botón. Hecho esto, las do» raaijGs deslizadas entre las paredes abdominales y él kiste, me permitieron hacer á éste un movimiento de palanca hacia afuera, torciéndole sobre si mismo. Dos fuertes ligaduras fueron inmediatamen te aplicadas, y con el constrictor separé el tumor por su pedículo. Terminada estü primera parte de la operación, procedí á*la curación de la herida, es decir, que con compresas secas limpié la sangre y los líquidos derramados en el peritoneo: reuní, en seguida, los labios de la herida con suturas metálicas; en fin, después de haber puesto unas tiras de colodión cubrí todo con una franela empapada en agua tibia, laudanizada que contuve con nna ancha venda de ía misma estofa. Entre estos dos lienzos puse uii pedazo <¿e tafetán engomado para impedir la evaporación.*^

"Febrero 16. — El estado general es satisfactorio; la enferma ha tomado con gusto un poco de caldo y un poco de vino vagnds; sin embargo, el pulso queda muy frécuente, ciento doce Calé de dos en dos horas," pildoras de opio de dos centigramos.^'

"Febrero 17 -^Pulso á ciento veinticuatro, la piel está tensa¿ sobre todo, en la cara. Atar

díüileüto continuo, atribufdo al ópio, que se suspende."

'•Febrero 18.— En la mañana el pulso á ciento treinta y seis, cara ligei amenté contraida, hipo y vientre abultado. La herida tiene buen aspecto. En la tarde, pulso á ciento cincuenta y dos; ademas de los síntomas de la mañana^ nauseas."

'•Febrero W. — La noclie ha sido mala, después de la ingestión de una poca de leche que la enferma pidió, vómitos y diarrea. La situación de la enferma es muy grave. En la mañ'áns, pulso á ciento veinticinco y muy pequeño.; muchos gases se han desarrollado en los intestinos, que se dilatan y amenazan romper las suturas, dolores que fat'gan á la enferma y perjudican la ampliación del pecho. A medio dia, subdelirio, pulso incontable, con intermitencias. En la tarde, la agitación se aumenta y á las ocho de la noche sucumbió.

AÜTOPSIÁ.

Febrero 21. — "Treinta y cuatro horas después dé la muerte, rigidez muy marcada La putrefacion cadavérica está muy adelantada. Ei cuello está cubierto de sugilaciones, la cara considerablemente descompuesta. Numerosas placas sobre el tronco. No mas el abdomen fué examinado. El estómago y los intestinos es-^

taban dilatíédos por líquidos y gases, la superficie externa de estos órganos estaba lijeranaente inyectada, el peritoneo engrosado. Costó trabíijo por las adherencias, separar el paquete intestinal. La e nvidad abdominal contiene li quido sero-purulento muy fétido mezclado con sangre.

El ovario derecho es i?oluminoso y contiene muchas vesículas de grasa.

El útero ofrece un volumen en relación con la edad de la muchacha, df^l lado opuesto queda adherente al cuerpo del útero un pequeña pedazo de ligamento ancho y de la trompa el tumor ocupaba el ovario izqmerdo. La construcción ejercida por la ligadura que fué puesta al nivel del borde izquierdo del útero dejó una mancha negra verdosa.

Los ríñones están blandos sin diferencia. -El tejido celul-^r ¿que rodea el riñon izquierdo está equimosado. El bazo una mitad mas grueso que en el estad® normal está friable y verdoso. Lo mismo está el hígado, cuya superficie ofrece lo mismo que sus cortes una tiuta y una blandura semejantes.

EXAMEN DEL TUMOR.

El tumor pesa tres mil novecientos cincuenta gramos, su grande eje se dirige de arriba abajo y de izquierda á derecha, midiendo veinticuatro centímetros, el diámetro trasversal de la gruesa

eitíemidad ioferior veinte centímetros y el de la pequeña superior catorce centímetros: la forma general del tumor es la de una calabaza.

El tumor está constituido por el ovario. Su pedículo figurando una tira extendida oblicuamente, sobre la cara posterior encierra la trompa en su espesor. Exteriormente el Quiste tiene un color blanquizco, amarillento. Se ven algunos puntos negruzcos, trazas probables de la inflamación consecutiva á la punción expíoratriz. Existen abolladuras variables y fluctuantes de paredes delgadas. Toda la superficie externa está sembrada de venillas dilatadas y varicósás.

El dia de la operación, la palpación demostró v-asi por todas partes la fluctuación; pero en la mañana una parte de la masa líquida que se habia solidificado, presentaba al dedo la sensación de una bola de sebo endurecida. En la base del tumor se sienten sólidos huesos, mucho mas salientes de lo que se podia notar en la enferma, al través de las paredes abdominales.

Adelgazada y trasparente en ciertos puntos la envoltura del Quiste es de una manera general espesa, fibrosa y resistente. La parte líquida de su contenido ofrece los mismos carac teres que el líquido extraído por la punción exploratriz. La masa sólida es de naturaleza sebácea, encierra una enorme cántidad de cabellos muy largos entre-mezclados, los unos blan

eos y los otros de un color mas ospiuo. Estos cabellos se implantaban manifiestamente sobre la pared.

Se vió en la cara interna de la grande bolsa ó bolsa madre cuatrocientos cinco Quistes secundarios, unos Íie-Aos de materia sebosa y los otros llenos por un líquido limpio. I^^os mas gruesos del volumen de un huevo de gallina. Una placa huesosa de contornos indeterminados, parecida valgamente á un segmento del parietal de un íVíto se h^l ó en la pared interna del Quiste, después de haber aislado por una disección íitent i, esta placa huesosa se vió que era cuadran ocular, mas espesa en el centro que en la perifíM'ia, guarnecida de apófisis huesosas y atravesada por unos agujeros. Presenta cierta semejanza con el hueso temporal. Un verdadero periostio la reviste y su estructura huesosa es evidente, se hallan aún disemi nadas por la pared interna del Quisté, concresie^ics calcáreas, duras, én las cuales el microscopio ha revelado canalículos de Havers y osteoplastes. El Sr. Damaschin que hizo el exámen microscópico ha encontrado en el espesor de la capa interna del Quiste, la existencia de papilas análogas á las del dermis, bulbos pilosos completos y anexos á las glándulas sebáceas muy voluminosas é hipertrofiadas. No encontré glándulas sudoríferas. Este es el único elemento importante del dermis que falta la masa sebosa que

We.rh el tumór,^ e» manifiestamente el producto déla secreción acumulada de las numerosas glándulas parietales.

REFLEXIONES,

1. ^ El aumento del volumen del tumor, el embarazo pn-gresivo que él ocasionaba en la marcharla dipsnea que sobrevenía á veces después de la comida ó durante la noche, militan en favor de una operación radical A estas consideraciones se junta otra no menos poderosa suministrada' por la edad de la enferma, dejando aparte el trabajo de M. de Welles sobre la ovariotomia; el Sr. Giraldez ha encontrado tres ca«os que se refieren á muchachas y que teiMuinaroa por >a curación.

2. ^ La oiarcha del tumor, su aparición desde la infancia, su corapoí^icion (partes duras y pul tes liquidas, j habían hech® diagnosticar un

•Quiste dermoide por inclusión fetal. Examen de la pieza ha confirmado el diagnóstico.

3. El Sr. Giraldez no ha podido encontrar en los autores, sino tres ejemplos de tumores pur inclusión fetal, que tuvieran las dimensiones tan notables como el que acaba de operar. Estos tres casos pertenecen uno, á Dupuytren: otro, á Young y otro, á Higmors.; En ios tres habla adherencias numerosas que unían el tumor por utn lado á los órganos vecinos, y por el otro á la pared interna del abdomen. En

nuestra enferma era de presumir q^e las adherencias no serian considerables, porque el tumor se dislocaba desde el hipocóndrio izquierdo al derecho con gran facilidad y volvía á su primera pocision sin mas auxilio que la mano.

4, ^ La operación fué rápidamente hecha no se perdió sino muy: poca sangre y ninguna ligadura arterial fué necesaria, ninguna tracción se ejerció sobre los intestinos, y solamente el epiplonrfné sacado y mantenido afuera durante algunos instantes.

6. El examen del tumor no ha hecho sino demostrar la necesidad de la intervención quirúrgica. Compuesto de una vasta bolsa madre, estaba ademas lleno de pequeños Quistes mas ó ménos voluminosos, muchos de los cuales estaban próximos á abrirse en el abdomen. Este accidente hubiera sido seguido inevitablemente de una peritonitis mortal.

POSOLOGIA.

Importa mucho que el médico sepa determinar las dosis en que deben usarse los medicaraeiatos» cuyo arte ha sido llamado Posologia, es decir, discurso acerca de las dosis. Solamente la experiencia puede determinar la dosis en que cada uno de los medicamentos produce un efecto determinado. A veces sucede que un medicamento dado en una dósis produce un efecto y dado en otra produce otro totalmente

distinto. Así vemos que el tártaro emético á muy pequeñas dosis produce vómitos y diarrea, y á dóais muy altas únicanaente produce la hiposténia.

Medicamentos hay á que la economía del hombre se acostumbra, y dejando de seutir sus ordinarios efectos, soporta dosis cada vez mayores, tal es el opio; pero hay otn s á que la economía no se acostumbra y que cuando se han tomado por muchos dias seguidos á muy pequeñas dosis de repente producen un efecto terrible, como si se hubiera tomado de una vez una dosis muy grande, tal es la digitalia: los médicos dicen que estos medicamentos so acumulan hasta que no pudiendo ya la economía tolerarlos, producen de repente el efecto de una dosis muy alta. Es, pues, necesario estar muy alerta con estos medicamentos que se acumulan y cuando hay necesidad de administrarlos, tener cuidado de suspenderlos de tiempo en tiempo para que no se acumulen.

Los medicamentos que obran química ó mecánicamente, tienen una acción siempre uniforme y proporcionada á la cantidad que se aplica. Ási el carbonato de sosa empleado contra los íígrios del estómago, siempre ha de producir su eiecto natural, sin qiie la economía se acostumbre á su acción y sin que el medicamento se íicíunuie.

Cada medicamento tiene su dódis en que co-

mience á administrarso, y esta dosis es preciso que al médico le sea conocida por su propia experiencia ó por la agena. Ya una ve'/, conocida la dosis porque ha de comenzarse, f¿icil es aumentarla ó disminuirla, para que produzca el efecto deseado. En los niños y en los viejos es preciso disminuir la^s dosis hasta ponerlas ea relación con sus fuerzas y con su mayor ó menor susceptibilidad: para esto pondremos aquí 1% siguieate tabla, que no es sino la d6 Gauvius ligeramente modificada, para hacerla de mas ñicil uso.

Tomando por unidad, la dosis que se acostumbra dar á un adulto de allí se irá dando por fracciones de la manera siguiente:

En el 1.^^ año ¿

M „ 2.^ id ,\

„ 3.« id.. h

M „ 4.^ id l

M 5« y G'^ id l

Al T.'^ id i

1)8 7 á 10 años

10 á 14 id i

14 á 20 id I

„ 21 á 60 id 1

De 60 ea adelante graduación inversa.