Unidad 90 · PARTO NATURAL Y DISTOCIA.

PARTO NATURAL Y DISTOCIA.

Es muy digno de notarse que los partos en México sean generalmente naturales y felices. Desde luego hay que tener en cuenta, que las causas de distocia son rarísimas entre nosotros. El raquitismo, la osteomalacia, las luxaciones congénitas de los fémures

los exóstosis, enchondromas, osteosteatomas intrapelviaoos no los conocemos más que teóricamente.

La presentación más frecuente eslade vértice: la posición casi constante es la primera: suelen verse las demás, pero esto es excesivamente raro.

Vienen después de la vértice, por orden relativo de frecuencia, las presentaciones de la extremidad pelviana y sus variedades, las de tronco, y por último las de cara; estas dos con los inconvenientes que señalan los autores.

En México los partos á término son los más frecuentes: hay algunos precoces, y raras veces son tardíos.

La manera de calcular generalmente el fin del embarazo, es la que lleva el nombre del Sr. Vértiz Consiste en cootar nueve meses solares desde la última menstruación y agregar quince días, límite posible del error. Los partos anticipados y retardados no pueden calcularse si no es que se trate de gemelos, los que por lo común se verifican entre el séptimo y el octavo mes.

Varias observaciones hay de parto prematuro provocado por la inserción viciosa de la placenta en el segmento inferior del útero. El arte ha tenido que intervenir en todos. La punción de las membranas es el primer arbitrio al que han ocurrido los Sres. H. Carpió, Jiménez (M.), Bandera y algunos otros profesores. Por sí solo este recurso ha bastado para contener la hemorragia en algunos casos, especialmente si la presentación es de vértice: la cabeza del feto que se aplica sobre el orificio uterino ha obrado como medio hemostático. Si este medio no ha surtido sus efectos, el cuernecillo de centeno ha servido entonces de poderoso auxiliar. Pero ha habido casos en que la abundancia de la hemorragia haya hecho necesario el parto artificial: entonces se ha introducido la mano por la parte despegada de la placenta y se ha practicado la versión, cuyo recurso es y lo será cada día más, preferible al parto forzado. En un caso que socorrí en Puebla el 26 de Diciembre de 1863, ocurrí sucesivamente al taponamiento, punción de las membranas, centeno de cuernecillo y versión. El éxito fué feliz.

Cuando las primerizas pasan de cierta edad sur, partos son difíciles, á tal grado, que necesitan de los auxilios del arte: pero en los subsecuentes el trabajo es natural.

En dos casos que me pertenecen, ha sido preciso, ya agotados los esfuerzos del organismo, recurrir en uno á la versión — el feto

salió muerto, y en el segundo al fórceps con el que extraje un feto vivo. Los partos posteriores de ambos han sido naturales. Sus edades eran 28 y 30 años.

En otro caso, en el que intervinieron los Sres. Leguía, Vértiz y Jiménez [M.] , la señora tenía 38 años y era primeriza. Todo era favorable, presentación, posición [primera de vértice] energía suficiente de las contracciones, y el trabajo después de veinticuatro horas después de comenzado no avanzaba: la cabeza estaba clavada en el estrecho superior. Los Sres. Jiménez y Leguía resolvieron aplicar el fórceps; pero habiéndose presentado dificultades por parte de la familia, la operación se difirió para el día siguiente. Trascurrieron catorce horas más y la cabeza no había avanzado una línea. Cloroformada la enferma y aplicado el fórceps, los Sres. Vértiz, Jiménez y Leguía intenteron extraer el feto; lo cual no se logró sino después de repetidas tentativas. El niño vino asfixiado, pero se restableció y aun vive: sus dimensiones eran las normales. — No hubo contratiempo notable posterior. La Sra. C. ha tenido después otros tres partos bastante felices, naturales y alguno hasta violento.

He dicho antes que no son raros los partos en que el feto se presenta por su plano lateral, y que en casi todos ha sido necesario recurrir á la versión. En el que voy á referir hubo, además, necesidad de recurrir al fórceps, después de haber verificado aquélla.

El 21 de Abril de 1845 llamaron al Sr. Jiménez (M. ) á la calle de los Gallos para ver una joven primeriza que llevaba quince horas de trabajo; la presentación era de hombre y había salido todo el brazo derecho. Practicó la versión podálica con felicidad, hasta que la cabeza se resintió vivamente, Se aplicó el fórceps, con cuyo auxilio se consiguió extraer una criatura muerta. La joven se restableció después de una metro-peritonitis muy grave.

Yo he observado varios casos en que la evolución se hace naturalmente; pero el feto ha muerto antes ó venido en estado de muerte aparente.

En la noche del 4 al 5 de Marzo de 1856, nos reunimos casualmente el Sr. Ameller y yo en la casa número 23 de la calle de Ortega. La comadrona, demasiado vulgar, nos refirió que el trabajo había comenzado en aquella mujer (multípara) el día 3, y que en la tarde del 4 al romperse la fuente, había salido una mapo de la criatura, que varias veces había hecho tracciones sobre

ella y que no había conseguido extraer el feto. Examinamos á la mujer, que sufría dolores regulares intensísimos, y vimos que se trataba de una presentación céfalo-ilíaca derecha dorso anterior con procideDcia del brazo izquierdo: había, además, procidencia del cordón, que salía al nivel de las sínfisis sacroilíaca izquierda: estaba frío y no pulsaba. Nos disponíamos á practicar la evolución artificial, cuando en medio de fuertes dolores vimos girar el cuerpo del niño, doblarse el tronco y colocarse debajo del pubis el hombro izquierdo: el perineo se distiende considerablemente, y aparecen por su comisura anterior la nalga izquierda, luego la derecha; los miembros inferiores y el tronco salen al fin. La cabeza salió expontáneamente y en posición casi longitudinal. El feto estaba muerto. La madre tuvo una metritis que cedió con los medios apropiados.

Voy á consignar otro caso de versión cefálica natural. En Abril del año próximo pasado fui llamado violentamente para ver á la Sra. de O. [Alameda núm. i.] La señora había dado á luz varios niños con felicidad. A su cabecera estaba mi compañero el Sr. Leal, quien me informó de que el trabajo había comenzado la noche anterior, habiendo sido solicitado para terminar aquel parto vicioso, pues se trataba de una presentación de tronco eéfalo iliaca izquierda dorso anterior. Ratifiqué el diagnóstico, que era exacto, y convenimos el Sr. Leal y yo en practicar la evolución con el auxilio del cloroformo, pues la señora sufría horriblemente: debo advertir que las aguas habían salido todas, y que el útero estaba aplicado inmediatamente sobre el cuerpo del feto. Cuando nos disponíamos á operar á la enferma, un intenso dolor hace cambiar la presentación y el niño aparece por la cabeza, habiendo sido lanzado con una fuerza prodigiosa. Sobrevino una hemorragia grave, que cesó luego que extraje la placenta. El feto salió asfixiado, y los socorros que los Sres. Leal, Arámburu [que llegó en esos momentos] y yo le proporcionamos, que fueron los que los autores recomiendan, no lograron volverle la vida. La señora no tuvo accidentes posteriores

Las observaciones de algunos profesores y mías con respecto á partos complicados de procidencia del cordón ombilical, son muy variadas: siempre que ha podido ser reducido á tiempo oportuno, ó se ha recurrido á la versión y al fórceps antes de que se debiliten y pongan irregulares sus pulsaciones, se ha logrado ex-

traer los fetos vivos; pero cuando no ha sucedido así, la terminación ha sido adversa.

En los partos complicados de procidencia de uno ó varios miembros, que no tienen relación anatómica con la parte presentada, se ha logrado casi siempre una terminación natural y feliz cuando ha sido posible reducir la parte que procide ó la presentada. En estos casos me ha probado muchas veces intentar sucesivamente ambas maniobras, comenzando por la que preséntamenos dificultades: si no logro la primera, procuro realizar la segunda. Si la parte procidente es uno ó ambos pies, prefiero, si la cabeza no opone mucha dificultad, obrar sobre ella llevándola á la fosa correspondiente y terminar la versión haciendo tracciones sobre los dos pies ó sobre el único que se haya presentado si es el posterior: con eso ha bastado para concluir la maniobra.

Debo á la bondad del Sr. Ruiz Olloqui (S- Juan del Río) la siguiente observación que prueba la utilidad de lo que llevo expuesto. A fines de 1862 fué llamado dicho profesor para socorrer á una india como de veinte años, primípara, que estaba en trabajo de parto hacía cuarenta y ocho horas y cuarenta y dos de salida la cabez? , pero sin avanzar una línea. El semblante de la mujer expresaba la más horrible angustia, las contracciones uterinas eran irregulares, y á cada una de ellas acompañaba un fuerte flujo. La cabeza estaba afuera enteramente, muy aumentada de volumen por el enfisema é infiltración de sus partes blandas, interceptando toda la vulva hasta el grado de no permitir, sino con gran trabajo, la introducción de los dedos en la vagina. El feto estaba en putrefacción. Las tracciones practicadas para concluir el parto fueron infructuosas, por lo que el Sr. Olloqui se decidió á decapitarlo, extrayendo antes y con sumo trabajo uno de los brazos. Hecha la cefalotomía después de haber dejado salir alguna sangre líquida y coagulada y gaces descompuestos que venían del interior de la vagina, introdujo la mano derecha para extraer el otro brazo, deslizando aquélla sobre la parte anterior del pecho: pero bien pronto tropezó con un cuerpo duro, eucontrando al lado otro enteramente igual que tenía la misma consistencia, forma y volumen del primero. Pasado un rato de atento examen, reconoció en aquéllos cuerpos las dos rodillas, que estaban situadas sobre el plano esternal del feto y abajo del estrecho superior. En el acto procuró, empujándolas, llevarlas arriba del estrecho, lo que se consiguió después de algún tiempo porque en aquellos momentos adquirie-

ron grande intensidad las contracciones de la matriz. Libre del obstáculo, tomó las manos que tenía ya fuera, y tirando de ellas, vio con placer que el cuerpo salía fácilmente, por lo que dejó que la naturaleza terminara la expulsión. La mujer no sufrió gran cosa después de tan penoso trabajo.

La observación anterior tiene esto de curioso: que el tronco estuviera cnclai'ado for la frocidencia de ambas rodillas. La espulsión del feto en tales circunstancias no era posible: pero la conducta que observó el Sr. Olloqui fué muy racional, prefiriendo mejor hacer lo que hizo que tirar con violencia, lo que no solo no habría bastando para extraer el feto, sino que hubiera determinado accidentes flegmásicos graves.

Pero hay veces en que nada de esto es posible; entonces no hay otro recurso que el fórceps ó el cefalotribo: he aquí dos hechos de este género.

El miércoles 7 de Diciembre de 1878 fui llamado por mi amigo el Sr. Menocal para ver á una mujer en la calle de la Misericordia. Era multípara y el parto había comenzado 30 horas antes: Las membranas se habían roto haría 10 ó 12. Al practicar el reconocimiento, lo primero que se advertía era un prolapsus de la pared superior de la vagina, que estaba laxa hasta el grado de poder tirarla muy afuera de la vulva. Una vez introducido el dedo muy arriba, se encontraba la cabeza del feto en primera posición, pero estaba enclavada en el estrecho superior, es decir, inamovible: al nivel de la cavidad cotiloidea derecha se sentía un miembro que procidía más abajo que la parte presentada, era el pie derecho. El útero estaba aplicado sobre el cuerpo del feto: no había contracciones hacía algunas horas, y las últimas habían sido provocadas por el centeno de cuernecillo que había ordenado el Sr. Corona. La cabeza estaba inamovible, y no era imposible intentar su reducción, ni la del miembro procidente. Creímos necesario aplicar el fórceps con tanta más razóni cuanto que nos pareció haber oído los ruidos del corazón del feto. La maniobra fué laboriosa no solo por la altura en que se hallaba la cabeza, sino por el obstáculo que oponía á las maniobras el prolapsus vaginal, y la dificultad de introducir las cucharas entre la cabeza y el estrecho por el reducido espacio que había entre ambos. Fatigado de tan larga tarea, el Sr. Menocal, tuvo la bondad de cederme el fórceps, que después de un trabajo ímprobo logré aplicar: hice las tracciones necesarias para extraer el feto, hasta hacer salir la ca-

beza fuera de la vulva: entonces vimos que el cordón ombilical daba dos vueltas al rededor del cuello, y bautizando en el acto, apresuré su extracción. Salió asfixiado, y no pudimos volverlo á la vida después de haber puesto en planta los recursos más recomendados. Sobrevino una hemorragia que cedió tan luego como extraje la placenta, que ya estaba desprendida; y algunos coágulos voluminosos que había dentro de la matriz. La enferma no tuvo accidentes.

El 14 de Agosto de 1857, el Sr. Ameller y yo socorrimos á la Sra. P. (italiana) de 29 años y madre de dos niños. Estaba en trabajo de parto desde la tarde del 12, y á las diez de la mañana del referido 14 la encontramos fatigada por lo laborioso del trabajo. Se quejaba de una cefalalgia supra-orbitaria intensa, tenía vértigos, zumbidos de oídos y dolor en el epigastrio. Su pulso estaba débil y lento; contestaba con desagrado y dificultad á las preguntas que se le dirigían. La partera nos dijo que las membranas se habían roto desde la noche del 13, habiendo transcurrido ya como quince horas. No había dolores y el útero estaba retraído, duro y doloroso á la presión. Practiqué el tacto por la vagina, que estaba caliente y seca; el cuello completamente dilatado daba paso á la cabeza, que estaba en segunda posición (occipito ilíaca derecha posterior); estaba inmóvil en el estrecho superior, procidiendo un miembro (probablemente el izquierdo). La auscultación obtuvo resultados completamente negativos con respecto al feto; había un soplo intermitente en la parte inferior derecha del vientre. Antes de mi llegada, el Sr. Ameller había intentado infructuosamente reducir alguna de las dos partes presentadas, pero sus tentativas fueron inútiles; ni tampoco consiguió colocar el fórceps. Creímos, pues, que la craniotomía era el único recurso á que se pudiera apelar después de todo lo intentado, y ya nos disponíamos á practicarla, cuando percibimos los movimientos coreicos de los músculos de la cara, que nos indicaron el principio de un acceso de eclampsia. El Sr. Ameller aplicó en el acto el cloroformo, y á mí me encargó del manual operatorio. Introduje el craniótomo de Smellie, y después de haber desgajado la cabeza, extraído la pulpa cerebral y colocado el pie arriba del estrecho, apliqué sin dificultad el cefalotribo de Cazeaux; hice algunas tracciones, y cuando había logrado extraer la cabeza fuera de la vulva se salió de las ramas del instrumento: extraje después el tronco valiéndome del gancho embotado, que introduje por la concavidad

sacra en la axila derecha del feto. La operación terminó felizmente cuarenta minutos después de haberla comenzado. La acción anestésica del cloroformo fué tan completa que la Sra. P. nada sintió, logrando con su auxilio poner fin á la eclampsia El puerperio, no obstante algunos accidentes inflamatorios del aparato genital, terminó felizmente.

Tengo otras observaciones análogas en las que ha sido necesario, como en la anterior, aplicar el cefalotribo. Entre ellas hay una que debo á la amabilidad del Sr. Hidalgo Carpió, en cuyo caso se trataba de una presentación de vértice complicada de procidencia de una mano.

En los partos de gemelos, generalmente sucede que la salida de! segundo se verifiqua apoco de que ha tenido lugar la del primero en algunos, por el contrario, se demora. Los autores clásicos recomiendan, en estos casos, que no se apresure la salida del segundo feto sino cuando un accidente grave exija su expulsión inmediata. Su permanencia puede demorarse horas, días y aun meses, como sucede en los casos en que uno de ellos ha sido abortado.

Él Sr. Jiménez (M. ) refirió en la Sociedad de Medicina (sesión del 27 de Febrero de 1867) un hecho desgraciado pero que encierra una muy útil lección. El Domingo 24 del mismo mes fué llamado después del medio día para ver á una enferma, que no obstante haber dado á luz la víspera á las dos de la tarde un niño á término, aguardaba un segundo parto según anunció la partera. La joven era primeriza, estaba alarmada y conservaba atado al muslo el cordón placentario del recién nacido. Su vientre estaba muy abultado. La primera idea del Sr. Jiménez fué que se trataba de una retención de la placenta: pero reconociendo á la enferma encontró un tumor fluctuante, que parecía formado por la bolsa de las aguas, dentro del cual forzando un poco descubrió un cuerpo duro que se desalojaba y producía el fenómeno del traqueteo. Prosiguiendo el examen por la palpación y auscultación del vientre, se persuadió que había un feto vivo, pues percibió los latidos de su corazón y sus movimientos expontáneos. El Sr. Jiménez aconsejó lo que le pareció más conveniente para acelerar la marcha del trabajo. El parto se verificó hasta el lunes por la mañana á las siete y media, esto es, cuarenta y una horas después de la expulsión del primero, y eso todavía con la intervención del arte. Habiendo presentado el niño una mano se hizo la versión, la

cual fué laboriosa por haberse atorado la cabeza. Esta operación la practicó el Sr. Carmona (T.) La enferma murió dos días después á consecuencia de una metritis complicada de fiebre puerperal, entre cuyos síntomas había uno que indicaba un fin próximo; el pulso débil, frecuente y que latía ciento sesenta por minato.

Me parece que si en el caso antes citado, después del parto del primer niño se abandona el del segundo á los solos esfuerzos de la naturaleza, la madre hubiera salvado; y esto lo creo porque no existía ningún accidente que reclamara su expulsión inmediata; la enferma, dice la observación, solo estaba muy alarmada. Este concepto es para mí tanto más probable, cuanto que en el embarazo de gemelos uno de ellos puede ser abortado, y sin embargo el segundo puede continuar, y continúa efectivamente dentro de la matriz hasta el término de una preñez ordinaria. La analogía es tanta más exacta, si se reflexiona que el parto gemelar se anticipa necesariamente, supuesto eso y supuesto que el útero estaba quieto, que no había accidentes de ningún género ¿para qué festinar la salida del segundo? Yo creo, por lo mismo, que la provocación artificial del parto del segundo gemelo, fué, probablemente, causa de la muerte de la madre.